【衡道丨干货】一文读懂：母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤的临床病理学特征

临床特征

母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（BPDCN）可发生在任何年龄段，但最好发于中老年患者（60～70岁），由孤立性皮肤病变<好发部位上胸部、头颈部以及上肢，肿块大小、颜色（紫色、棕色、黄色）和形式（单个或多个斑块、斑块和结节）各不相同>迅速发展到多个部位，包括骨髓、血液、淋巴结、中枢神经系统（CNS）、脾脏、肝脏、肺和肾脏。黏膜病变比较少见，特别是口腔黏膜。

一些患者表现为白血病，但没有髓外累及，通常表现为外周血细胞减少的症状，包括疲劳、出血或淤血，以及反复感染。在20～30%的患者中，BPDCN的诊断与既往或并发的骨髓增生异常或骨髓增生异常/骨髓增生性肿瘤相关。部分BPDCN是在患其他恶性肿瘤进行细胞毒性治疗后出现。

形态学特征

细胞学特征：

肿瘤由中等大小的未成熟单核细胞样母细胞组成，具有多形性，细胞大小可能从小、中到大不等（图1）。细胞核圆形，有不明显核仁（1至数个），细胞质丰富，呈浅嗜碱性，无颗粒。MPO、NSE和丁酸酯酶细胞化学染色均为阴性。

组织学特征：

1.肿瘤由中等大小的未成熟母细胞（类似于淋巴母细胞或髓母细胞）组成，弥漫性浸润生长；

2.细胞质稀少、偏位细胞核、稍不规则的细胞核轮廓、染色质细腻并有一到几个不明显的核仁；

3.肿瘤细胞也可能具有免疫母细胞样形态（细胞核圆形卵圆形，单个明显轻度偏位核仁）；

4.核分裂象多少不等，可有坏死。

皮肤（图2）病变显示中等细胞弥漫性浸润，具有母细胞特征（染色质细腻），肿瘤浸润通常集中在真皮，可延伸至皮下组织，同时保留表皮和附件结构。

淋巴结（图3）累及时，可见差分化母细胞性瘤细胞弥漫或副皮质区浸润的骨髓受累（图4），在大多数BPDCN病例中，可见明显骨髓受累。肿瘤细胞占总细胞的10～80%，以弥漫和/或间质形式浸润（infiltrating in diffuse and/or interstitial patterns），通常伴有造血成分改变。

免疫表型

肿瘤细胞表达CD123、TCF4，其他常见表达的PDC抗原包括TCL1、CD2AP、SPIB、CD303、CD304、E-cadherin和MX1，CD4、CD56、和HLA-DR通常阳性。

CD123的表达强度＞CD123+急性髓系白血病（AML）或急性淋巴细胞性白血病（ALL）患者。不表达表面或细胞质CD3、B细胞标志物（如CD19、CD20）、CD1a、CD15、CD25、CD41、CD64、CD113、CD16、MPO、CD11c、浆细胞标志物和TCRαβ或TCRγδ。

部分BPDCN病例可见TdT、BCL2、CD7、CD33、CD2、CD5、CD13、CD34、CD22、CD117、CD116、CD36、CD38、CD43、CD45RA和CD79a的异常表达。

Ki-67增殖指数通常很高。在部分病例可见PD-L1表达。在儿童BPDCN中可有S-100蛋白表达。

图1 母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤：骨髓涂片以母细胞为主。肿瘤细胞有不规则的细胞核、不明显的核仁和淡染的嗜碱性细胞质。

图2 皮肤母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤：（a-c）组织学显示未成熟单核细胞弥漫浸润。（d-g）免疫表型（流式细胞术和免疫组化）显示表达CD56（d，f）和CD4（e，g）

图3 淋巴结母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤：（a）低倍镜显示密集的滤泡间浸润。（b和c）较高倍数显示出以细胞核圆形、部分核仁明显、细胞质少至中等的母细胞为主。（d） 母细胞强表达CD56

图4 骨髓受累的母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤：骨髓涂片中存在类似髓母细胞和/或单核细胞的差分化细胞（a）。骨髓活检显示骨髓成分被未成熟细胞弥漫性替代（b）。肿瘤细胞MPO（c）和CD117（d）阴性，并表达CD4（e）和CD56（f）。流式细胞术（g-h）显示CD56（g）和CD4（h）阳性表达

遗传学特征

使用表达谱和基于阵列的CGH进行的综合基因组分析表明，与累及皮肤的急性单核细胞性白血病相比，BPDCN显示出不同的基因表达谱和不同的染色体畸变模式；BPDCN的特征是4号染色体（4q34）、9号染色体（9p13-p11和9q12-q34）和13号染色体（13q12-q31）重复性缺失，这些区域包含几个表达减少的肿瘤抑制基因（Rb1，LATS2）。

平衡易位t（3；5）（q21；q31）似乎对BPDCN具有特异性。BPDCN可具有与AML相似的基因表达谱，并且在髓系肿瘤中常见改变的基因中存在突变，如TET2、ASXL1、RNA剪接因子和TP53。Leroux等人报道了66%的BPDCN患者的克隆性、主要是复杂的染色体畸变，反复出现的异常涉及5号染色体长臂（靶向两个区域，5q21或5q34；72%）、12p（64%）、13q（64%），-6q/del（6q23 qter）（50%）、-15q（43%）和−9（28%）。

在Lucioni等人报道中，每个病例平均有7个拷贝数变化（分析了21个病例），普遍存在缺失大于获得，受影响最多的是9号染色体（71%）、13号染色体（61%）、12号染色体（57%）、5号染色体（19%）、7号染色体（19%）、14号染色体（19%）和15号染色体（15%）。14名患者（66.6%）、5名纯合患者和9名半合子患者中发现9p21.3基因缺失，并含有CDKN2A、CDKN2B和MTAP。

基本和理想的诊断标准

基本的诊断标准：具有母细胞形态和浆细胞样树突状细胞（PDC）分化的未成熟细胞；免疫表型除了CD4和/或CD56外，CD123和一种其他PDC标记物（TCF4、TCL1、CD303 、CD304）阳性表达；或任何三个PDC标记（TCF4、TCL1、CD303 、CD304）表达和所有预期阴性标记物（CD3、CD14、CD19、CD34、Lysozyme、Myeloperoxidase）阴性表达。

理想的诊断标准：缺乏淋系或髓系标志物、CD34阴性表达、高Ki-67增殖指数。

鉴别诊断

基于母细胞样形态、免疫组化表达CD56和CD123等特征，母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（BPDCN）需要和以下疾病进行鉴别：成熟PDC增生、急性单核细胞性白血病、急性髓系白血病、慢性粒细胞单核细胞白血病（CMML）的皮肤受累、大B细胞和T细胞淋巴瘤、浆母细胞性淋巴瘤、低分化浆细胞骨髓瘤、急性B/T细胞性白血病/淋巴瘤、组织细胞肉瘤、NK/T细胞淋巴瘤/白血病、原发性皮肤γδT细胞淋巴瘤、部分间变性大细胞淋巴瘤、非造血系统的“蓝细胞”肿瘤等。

成熟PDC主要位于淋巴结和扁桃体，在系统性红斑狼疮病例的皮肤组织中可有PDC聚集，成熟的PDC抗原标记物为：CD4+、CD123+、CD68+、CD71+、CD43+、TCL1+；成熟的PDC抗原阴性标记物为：T细胞抗原（CD2、CD3、CD5和CD7）、B细胞抗原（CD19、CD20）、CD30、髓系抗原（CD13、CD33）、单核细胞标记物（CD11b、CD11c、CD14、CD64）和母细胞标记物（CD34和CD117）。在罕见病例中，PDCs的浸润可能是弥漫性的，掩盖了原有结构，但与BPDCN相比，没有CD56和TdT的表达，这是成熟PDC增生与BPCDN的鉴别点之一。

虽然部分BPDCN表达TdT，但与淋巴母细胞性淋巴瘤/白血病不同，BPDCN极少呈弥漫阳性，联合B系和T系抗原表达情况可资鉴别。

总之，母细胞性浆细胞样树突状细胞肿瘤（BPDCN）没有任何一种形态学和免疫表型是特征性的，需要结合临床表现、形态学和免疫组化表达谱，必要时进行分子遗传学的检测进行诊断。

参考文献及书籍: 

[1] WHO Classification of Tumours Editorial Board. Haematolymphoid tumours. Lyon (France): International Agency for Research on Cancer; 2022.

[2] Atlas of Differential Diagnosis in Neoplastic Hematopathology. (Wojciech Gorczyca) 4th Edition, 2022.

[3] 血液病理学，第2版，人民卫生出版社.2023.