【衡道丨文献】阑尾锯齿状病变的诊断思路

近几十年来，胃肠道的锯齿状病变受到了较多关注，也有很多文献强调了其诊断标准、观察者间变异的协调、命名、免疫组化及分子特征。这一切都集中于对这一独特病种的识别。分子研究进展已阐明了这类锯齿状病变家族中的所谓锯齿状分子通路。总之，增生性息肉、不伴异型增生的无蒂锯齿状病变、伴异型增生的无蒂锯齿状病变、传统型锯齿状腺瘤、锯齿状腺癌在结直肠都已经是广泛公认的诊断了。

不过，对于常被视为右半结肠延伸部分的阑尾来说，其锯齿状病变的认识和定义还有所欠缺。这部分是因为该处这类病变相对罕见，同时也是因为如果同时存在阑尾炎则会掩盖阑尾的这类病变。另一个让人困惑的问题是阑尾内同时存在锯齿状和黏液性病变。有鉴于此，英国病理专家Chetty在《J Clin Pathol》杂志发表综述，介绍了自己对这类病变的观点，其实也是病理医师日常工作中经常遇到的共性问题的实用指南。

为帮助大家更好的了解相关知识点并应用于临床实践，武汉市黄陂区中医医院病理科王强医师将该文中关于阑尾锯齿状病变的诊断要点编译介绍如下。

 这类病变为什么是锯齿状

胃肠道隐窝动力学及正常黏膜的更新和维持是受到密切调控的，具体涉及两个过程：凋亡或程序性细胞死亡、特殊的程序性细胞死亡-失巢凋亡（anoikis）。失巢凋亡与锚定蛋白（anchorage）依赖性细胞相关，而锚定蛋白与细胞和细胞外基质的脱离有关、是细胞脱离过程中的重要组成部分。目前认为锯齿状病变中的失巢凋亡过程是受损的，导致细胞无法从管腔面脱离，因此在隐窝内蓄积、导致此处细胞数量增多。增多的细胞会沿着上皮抵抗力最低的位置突入管腔内、就形成了锯齿状或星型（横切面）表现。这一过程中同时也有增殖异常，Ki-67标记可以证实这一点：此时的隐窝中上部是有增殖表现的，而不是正常隐窝中增殖局限于中下三分之一的表现。

 锯齿状阑尾病变的命名

按照世界卫生组织分类方案，锯齿状阑尾病变中包括了下述病种：

1、增生性息肉；

2、不伴异型增生的无蒂锯齿状病变：腹膜表面肿瘤协作组国际联盟（Peritoneal Surface Oncology Group International，PSOGI）也推荐这一名称；

3、伴异型增生的无蒂锯齿状病变：具体又包括腺瘤样、锯齿状、传统型锯齿状腺瘤伴异型增生、混合型。

 锯齿状阑尾病变的形态学特征

根据定义，所有的锯齿状阑尾病变都必须有锯齿状、星型腺腔表现，至少是极为局灶的这种表现。有时候管腔会呈肿胀表现、伴黏液而导致部分腺腔呈扁平；不过相邻或附近腺体必须有锯齿状结构。完全没有锯齿状管腔的情况则考虑为“黏膜增生”。

一般来说，锯齿状阑尾病变形态学上与结直肠相应病变极为相似，细胞形态描述也可参照结直肠相应病种的描述；本文也只是介绍其中较为显著的某些特征。

 增生性息肉

与结直肠不同，阑尾较少发生增生性息肉。增生性息肉的特征可以是环周型病变、也可以表现为黏膜内散在孤立性半附着（semisessile）的息肉样病变。如果是环周受累，则阑尾的管腔面光滑，低倍镜下表面黏膜环周或局灶性的伴纤细波浪状；高倍镜下，阑尾管腔面呈丛状或褶皱状。增生的腺体必须具有星型表现，腺体定位良好的情况下伴局限于上1/3的锯齿状结构。隐窝的下2/3一般并无任何锯齿状，且在黏膜肌上呈V型或U型。水平切面的腺体呈星型表现。腺体内有稍增大、膨胀的杯状细胞（胞质内充满黏液），但细胞形态其他方面均正常。

图1. 阑尾增生性息肉，环周受累，但管腔轮廓相对光滑或平坦；腺体腔面轻度锯齿状或簇状表现，单个腺体成星型表现、伴增大的杯状细胞。隐窝的基底侧并无锯齿状表现，呈V型或U型与黏膜肌相邻。

 无蒂锯齿状病变或锯齿状息肉

阑尾不伴异型增生的无蒂锯齿状病变更常见表现为环周病变、而不是孤立性散在的息肉。这样就导致阑尾腔相比前述增生性息肉来说，小锯齿状或褶皱状表现更为明显。发育较好的无蒂锯齿状病变可能呈显著绒毛状或细长状，低倍镜下更为显著。低倍镜下的表现会明显提示该病变可能并发增生性息肉。与结直肠的无蒂锯齿状病变相似，腺体表现为沿着整个隐窝长轴的锯齿状表现、基底处呈球棒状扩张、平行于黏膜肌层的扩张而形成靴型、T型或L型表现。单个腺体内可聪明黏液、而导致腺体呈扁平表现。杯状细胞的特征则为“营养不良”表现，细胞核稍增大，有些则从基底处移位、类似结直肠无蒂锯齿状病变中所见。

图2. 无蒂锯齿状病变，导致阑尾管腔的锯齿状、花边状表现要比增生性息肉更为显著。单个腺体拉长，常有黏液导致扩张，且锯齿状表现一直累及隐窝基底、此处可呈扩张表现；图中可见腺体基底处有明确的倒置T型及L型表现。

 无蒂锯齿状病变伴异型增生

明确诊断无蒂锯齿状病变伴异型增生的情况下，不管异型增生的类型如何，在异型增生的腺体、或者相邻异型增生腺体周围也应存在无蒂锯齿状病变。腺瘤样异型增生是“传统型”，很容易识别，表现为和结直肠中相同的管状/管状绒毛状腺瘤：伴异型增生的传统型锯齿状腺瘤看上去非常类似结直肠的传统型锯齿状腺瘤，只是位于不伴异型增生的无蒂锯齿状病变中而已。世界卫生组织著作决定将传统锯齿状腺瘤视为锯齿状息肉的单独病种，将其放在伴异型增生的无蒂锯齿状病变下。在此重复一下，其形态学与结直肠的相应并不相同。锯齿状阑尾病变中某些类型的异型增生可类似炎症性肠病中所描述的所谓“黏液增生性异型增生”（hypermucinous dysplasia）。

图3. 无蒂锯齿状病变伴异型增生，结构上具有无蒂锯齿状病变的特征，但上皮可有腺瘤样异型增生（A）、腺瘤样及黏液增生性异型增生（B）、传统型锯齿状腺瘤型异型增生（C、D）。

锯齿状异型增生一般为大而圆形的增生细胞核、而不是腺瘤样异型增生中拉长的铅笔样细胞核。尽管最常见为腺瘤型异型增生，但只要足够努力的去找，还是常见混合型异型增生的。不同类型的异型增生见于病变的不同部分、有时候会表现为突然交界的混杂，如腺瘤型异型增生和黏液增生性异型增生、经典型锯齿状腺瘤中的异型增生混杂在一起。

图4. 锯齿状异型增生的特征，是类似筛状结构的致密腺体。（A）细胞核要比腺瘤型异型增生中拉长的细胞核更圆一些。（B-D）尽管腺瘤型异型增生最容易识别，但伴异型增生的无蒂锯齿状病变中腺瘤型异型增生与“黏液增生型”异型增生、传统型锯齿状腺瘤型异型增生的突然过渡还是可以看到的。

 阑尾的炎症后黏膜增生

由于阑尾炎发作和阑尾切除之间常进行过抗生素治疗，因此术后病理学检查常见炎症后黏膜增生（postinflammatory mucosal hyperplasia，PIMH）。这种情况下的标本中，除阑尾壁的纤维化外，还可有急性及慢性炎症。由于阑尾炎更多见为弥漫性病变，因此一般是阑尾环周受累而非局灶性病变。阑尾管腔可扩张，但衬覆黏膜为平坦表现、或稍呈簇状。仔细检查，黏膜可见反应性增生的腺体，具体包括杯状细胞、Paneth细胞、内分泌细胞；也就是说，为杯状细胞稍多的正常黏膜。单个腺体无锯齿状表现，但可有一定程度的不规则，具体如拉长、表面小簇状、分支表现。管腔内黏液可增多，甚至可有黏液渗入阑尾壁的表现。仔细检查，腺体中的细胞类型要比增生性息肉及无蒂锯齿状病变的细胞类型更多，后两者中内分泌细胞的数量是减少的。

参考文献及书籍：

Chetty R. Serrated and mucinous appendiceal lesions: a viewpoint. J Clin Pathol. 2024;77(7):452-456. Published 2024 Jun 19.

doi:10.1136/jcp-2024-209554