病例分享：老年糖尿病患者血糖管理的困惑
2019-01-25 卡路里 中国医学论坛报
21世纪是我国人口老龄化的快速进展时期。根据近5年全国调查数据推算，2017年中国老年（≥60岁）糖尿病患者约有5016万，随着老年人口总数的增加，这个人群还会扩大。
| 病例提供者：上海市中医药大学附属曙光医院宝山分院 陈月
21世纪是我国人口老龄化的快速进展时期。根据近5年全国调查数据推算，2017年中国老年（≥60岁）糖尿病患者约有5016万，随着老年人口总数的增加，这个人群还会扩大。
《中国老年糖尿病诊疗措施专家共识（2018版）》指出，我国老年糖尿病患者总体血糖控制水平欠佳，糖尿病相关并发症已成为老年死亡的主要威胁之一。早预防、早诊断、早治疗、早达标对老年糖尿病患者的管理具有重要意义。
病例 1
患者，老年女性，79岁，3月前体检发现糖尿病，二甲双胍0.5g bid治疗后血糖控制不佳，来我院就诊。
现病史：3月前体检发现糖尿病，予二甲双胍0.5g bid治疗无不适，FPG 9.1 mmol/L，无明显口干多饮多食多尿，无体重减轻。
既往史：高血压病史十余年，长期服用降压药，血压控制可；发现高血脂3年余，未治疗。否认冠心病、心梗、脑梗等病史；否认糖尿病家族史；既往有慢性腹泻病史，半年前外院曾查肠镜未见异常。
查体：神清，一般可，身高155 cm，体重60 kg，BMI 24.97 kg/m2，腰围92 cm，BP 128/83 mmHg，HR 76次/分，余未见明显异常。
辅助检查：
HbA1c：8.9%
馒头餐实验
GADAb、IAA均（-）
血脂：TG 2.40 mmol/L，TC 6.83 mmol/L，HDL 1.10 mmol/L，LDL 2.32 mmol/L
尿白蛋白/肌酐比值：69 mg/g
ALT 37U/L，AST 29 U/L，Scr 77 μmol/L ，eGFR 62 ml/min?1.73m2
特殊检查：
心电图：未见明显异常；神经传导速度：正常；颈动脉彩超：双侧颈动脉斑块，可见充盈缺损；腹部彩超：脂肪肝；骨密度DXA检测：腰椎最低L2 T值-2.7，股骨颈 T值-2.2；眼底检查：正常；听力：双耳听力基本正常
诊断：
思考：
该老年患者二甲双胍单药治疗血糖控制不佳，合并多种大血管和微血管并发症，并发高血压、高血脂、超重、脂肪肝、骨质疏松等多种疾病，如何启动二联治疗？
病例 2
患者，老年男性，72岁，糖尿病病程12年，二甲双胍+磺脲类药物血糖控制不佳，来我院就诊。
现病史：糖尿病12年，长期格列美脲2 mg bid+二甲双胍0.5g bid，血糖控制不佳，FBG 6-9 mmol/L，未监测PBG，无明显头晕、冷汗、心悸、饥饿感等不适。
既往史：高血压病、高血脂、冠心病病史，长期降压、降脂、抗凝治疗。
查体：神清，一般可，身高171 cm，体重75 kg，BMI 25.65 kg/m2，腰围96 cm，BP 130/85 mmHg，HR 72次/分，余未见明显异常。
辅助检查：
HbA1c：6.9%
馒头餐实验
GADAb、IAA均（-）
全天血糖谱
血脂：TG 2.30 mmol/L，TC 4.83 mmol/L，HDL 0.95 mmol/L，LDL 2.32mmol/L
尿白蛋白/肌酐比值：233 mg/g
ALT 37U/L，AST 29 U/L，Scr 86 μmol/L
eGFR 77.4 ml/min?1.73m2
特殊检查：
心电图：心肌缺血改变；神经传导速度：正常；动脉彩超：双侧颈动脉、下肢动脉多发斑块形成；腹部彩超：脂肪肝；骨密度DXA检测：腰椎最低L2 T值-1.7，股骨颈 T值-1.2
诊断：
2型糖尿病：低血糖、糖尿病大血管病变、糖尿病肾病；高血压病 ；高脂血症；冠心病；中心型肥胖；脂肪肝
思考
该名患者二甲双胍联合磺脲类药物治疗血糖控制不佳，血糖波动明显，存在晚餐前和夜间低血糖，合并大血管和微血管病变，伴有高血压、高血脂、冠心病、脂肪肝、超重，如何为其调整降糖方案？
正如两位老年患者的病史所呈现，老年人因其特殊的病理生理特点，在糖尿病治疗中存在诸多难点。陈月医生基于老年糖尿病患者的特点，搜寻了国内外相关指南及临床证据，为两位患者的治疗寻找依据。
老年糖尿病患者的病理生理特点和治疗难点
胰岛功能相对较差
血糖波动大（餐后高血糖+餐前低血糖）
低血糖风险大（无症状性低血糖、自救能力差）
合并症、并发症多，联合用药多（降脂、降压）
其他危及生命的疾病、重要脏器功能异常（骨质疏松、肝肾功能异常）
老年综合征（智能和体能的缺陷；跌倒和骨折风险的增加；抑郁；疼痛；自伤和他伤防护能力的下降；认知障碍；尿失禁；用药过多）
老年糖尿病患者对降糖药物的要求
降糖疗效好
低血糖风险小
心血管安全性高
具有胰岛功能保护作用
不增加骨质疏松风险
使用方便
如何选择符合老年患者需求的降糖药物
析指南
1. 根据2018 AACE/ACE糖尿病诊治指南，DPP-4抑制剂是在众多种类的降糖药物中，整体表现较好的一类药物，具体体现在：DPP-4抑制剂在有效降糖的同时，在对低血糖、体重、胃肠道、骨骼、酮症酸中毒的影响方面均表现为中性，并在减少蛋白尿方面有积极作用，且西格列汀等已被证实对心衰不产生影响。
2. 《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》对DPP-4抑制剂降糖疗效的描述：在我国2型糖尿病患者中，DPP-4抑制剂的降糖疗效在减去安慰剂效应后可降低HbA1c 0.4%-0.9%。
探机制
二甲双胍作为治疗糖尿病的基础用药，通过直接作用于肝脏、减少肝糖输出，改善外周胰岛素抵抗发挥降糖作用；DPP-4抑制剂则以葡萄糖依赖的方式增加胰岛素释放并降低胰高糖素水平控制血糖，同时改善β细胞功能。因此，二甲双胍和西格列汀作用机制互补，可协同升高活性GLP-1的水平，发挥1+1>2的效果。
看循证
1. STRATEGY研究显示，西格列汀在二甲双胍基础上能够额外降低HbA1c水平0.85%，两药联合血糖控制达标率达44.3%。
2. 西格列汀临床研究的荟萃分析显示，西格列汀治疗糖尿病可改善患者β细胞功能指标。
3. 一项多中心、随机、双盲、阳性对照、非劣效性研究在二甲双胍单药血糖控制不佳的2型糖尿病患者中评估了随机添加西格列汀或磺脲类药物（格列吡嗪）治疗2年的有效性和安全性。结果显示，两组降糖疗效相当。
但二甲双胍联合西格列汀组患者在低血糖发生和体重增加风险方面显著更低。
同时，西格列汀组患者相比格列吡嗪组患者更好地保留了β细胞功能。
另一项前瞻性、多中心研究则显示，西格列汀联合二甲双胍对比磺脲类联合二甲双胍，治疗维持时间更长。
4. 美国一项回顾性研究纳入西格列汀或磺脲类与二甲双胍两药联合治疗≥90天的2型糖尿病患者，比较用药后1-6年进展至胰岛素治疗的情况。结果显示，西格列汀较磺脲类药物可延缓胰岛素治疗需求。
5. 老年患者往往合并心血管系统疾病或危险因素。TECOS研究证实西格列汀不增加心衰入院风险，具有良好的心血管安全性。
制定新的治疗方案
综合考虑和分析后，陈月医生决定给予均两位患者以下治疗方案：二甲双胍缓释片 0.5g bid+西格列汀 100 mg qd。
随访观察结果
病例1：
2周后，患者SMBG：FBG 7.4-8.3 mmol/L，PBG 9.1-10.7mmol/L；无头晕、冷汗、心悸、饥饿感等低血糖引起的不适。
2月后，患者 SMBG：FBG 6.9-7.8 mmol/L，PBG 8.6-10.3 mmol/L；HBA1c：7.4%。
病例2：
2周后，患者 SMBG：FBG 7-7.5mmol/L，PBG 8-11 mmol/L；无头晕、冷汗、心悸、饥饿感等低血糖引起的不适。
最后，陈月医生对此次病例探讨及分析进行了总结。
治疗总结
老年糖尿病患者降糖治疗的核心关注点为：降糖疗效、安全性、胰岛β细胞保护、额外获益等。
二甲双胍+西格列汀联合方案具有以下特点：协同降糖机制，有效控糖；低血糖风险低，安全性高；保护胰岛β细胞，延缓糖尿病进展；心血管安全性良好。
二甲双胍+西格列汀联合方案用于老年患者具有明显优势，在给予两位老年患者二甲双胍+西格列汀联合治疗后，老人的血糖得到了有效且安全的控制。
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