糖尿病全国争锋论坛热点荟萃

　　2010年3月26日，第三届礼来糖尿病全国争锋论坛在昆明召开，中华医学会内分泌病学分会主任委员宁光教授担任大会主席。本次会议的几个热点单元备受与会医师关注。在新透视单元，解放军总医院陆菊明教授结合 2010年版中国2型糖尿病（T2DM）防治指南（讨论稿）解析了预混胰岛素在中国糖尿病治疗中的地位；在优势对话单元，围绕2个经典病例，主持人解放军总医院母义明教授及多位专家与参会医师分享了胰岛素治疗体会；同步工作坊中，上海市第一人民医院董玉英教授介绍的妊娠期糖尿病诊治经验也引起广大医师极大兴趣。现将部分精彩内容整理成文。

　　■ 优势对话

　　病例1 口服降糖药治疗失败

　　患者女，59岁，诊断为T2DM 6年，服用多种口服降糖药。近期血糖控制不佳，空腹血糖8～10 mmol/L，餐后血糖 10～11 mmol/L，随机血糖18.2 mmol/L。查血压130/70 mmHg，体质指数（BMI）19.2 kg/m2。门诊检查：空腹血糖11.8 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%，尿蛋白（＋）。用药情况：2005年6月，格列吡嗪（5 mg qd）；2007年8 月，格列齐特（80 mg bid）；2008年5月，格列齐特（80 mg bid）+二甲双胍（250 mg tid）；2010年5月，格列齐特（80 mg bid）+二甲双胍（250 mg tid）+阿卡波糖（50 mg tid）。

　　病例2 人胰岛素治疗不佳

　　患者男，54岁，诊断为T2DM 8年。曾口服降糖药，2年前开始应用预混70/30胰岛素。无法控制饮食。患者出现胸闷、气短、小便次数增多 2年，有时午餐前或夜间有低血糖。查血压160/90 mmHg，BMI 28 kg/m2，腹围101 cm，空腹血糖7.0 mmol/L，早餐后2 小时血糖9.9 mmol/L，HbA1c 7.7%，尿蛋白（＋），尿酮体（－）。有糖尿病并发症（视网膜病变Ⅱ期、周围神经病变、糖尿病肾病），合并高血压、冠心病、腔隙性脑梗死。用药情况：预混人胰岛素30R（早16 U，晚14 U），瑞格列奈（1.0 mg qd，午餐前），阿卡波糖（100 mg qd，午餐中）同时服用调脂、降压、抗血小板等药物。

　　刘超：对口服降糖药疗效不佳的患者，可更换口服降糖药种类或调整剂量、开始胰岛素治疗或选用艾塞那肽。口服降糖药对该患者已无效，由于其体形消瘦，暂不考虑艾塞那肽（可作为备选），故选用胰岛素治疗。

　　冯波：关于胰岛素种类的选择，应考虑患者依从性及血糖特点。临床中对许多患者仅用预混胰岛素类似物即可成功控制血糖。

　　余学锋：对口服降糖药效果不好者，在规范控制饮食情况下，可考虑应用预混胰岛素，从每日2次开始，必要时考虑每日3次的简易强化治疗。对本例，以基础胰岛素控制空腹血糖可作为初始选择，或选择每日注射2～3次预混胰岛素，如精蛋白锌重组赖脯胰岛素[预混赖脯胰岛素25%+精蛋白锌赖脯胰岛素 75%（优泌乐25）]，如患者碳水化合物进食量多、餐后血糖难控制，可考虑预混50/50（优泌乐50）起始治疗。

　　总 结

　　母义明：选择糖尿病治疗方案须考虑其疗效、安全性、成本效益比和方便性，决定用药方案的重要因素是β细胞功能。该患者胰岛β细胞功能已衰退，须换用新疗法，选择胰岛素治疗并无异议。基础胰岛素、预混胰岛素类似物均可作为治疗选择。

　　对本例单纯应用基础胰岛素可能无法完全控制血糖，我国医师应用预混胰岛素经验丰富，且其为医保覆盖药物，相对较经济，故可选用预混胰岛素。多数医师同意起始注射2次胰岛素，如预混胰岛素类似物优泌乐25，血糖控制不佳时可增至每日3次。已有多项研究证实，每日注射3次预混胰岛素类似物（如优泌乐 25或优泌乐50）可作为进一步强化治疗之选。

　　余学锋：该例患者应用人胰岛素效果不佳，可试用预混胰岛素类似物。另外，也可选择3次短效+1次长效胰岛素的强化治疗方案，或以胰岛素泵注射胰岛素类似物。

　　冯波：应用长效与餐时胰岛素的恰当比例为1︰1，优泌乐50符合该比例。由于该患者规范控制饮食困难，而预混胰岛素类似物起效迅速，对饮食不规律者应用较灵活。另外，该患者偏胖，也可选用艾塞那肽。

　　刘超：患者倾向于选择用药方便的糖尿病治疗方案。本例原方案对餐后血糖控制欠佳，因此可优先选择每日仅注射2次优泌乐50，根据血糖情况，必要时升级为优泌乐50 3针强化。

　　总 结

　　母义明：人胰岛素与胰岛素类似物存在差别。选用胰岛素类似物时可稍减小剂量，因为其起效快，不易在局部堆积，同样控糖效果的情况下，餐前用人胰岛素时剂量稍大于类似物，且起效时间与进食时间不匹配时易出现低血糖风险。虽然许多研究显示，胰岛素类似物与人胰岛素在控制HbA1c方面无明显差异，但胰岛素类似物在低血糖风险、血糖波动、药物剂量、用药方便性等方面更具优势。

　　临床中对糖尿病治疗常强调控制饮食，但患者很难规律饮食；人胰岛素要求餐前30分钟注射，患者很难严格按时用药。本例餐后血糖升高明显、 HbA1c偏高，已有糖尿病并发症，预混人胰岛素疗效不佳。基于上述考虑，同意选用预混胰岛素类似物（如每日3次优泌乐50 的简易强化方案）。

　　■ 新透视

　　从2010版中国T2DM防治指南（讨论稿） 看预混胰岛素的应用

　　讲者：解放军总医院 陆菊明

　　满足胰岛素生理性分泌特点，预混胰岛素可用作起始治疗

　　胰岛素治疗应模拟生理性胰岛素分泌模式，包括基础+餐时双时相，而预混胰岛素可满足该模式需要。

　　结合我国T2DM特点，2010版中国T2DM防治指南（讨论稿）将预混胰岛素起始治疗方案列入推荐意见，指出T2DM患者在生活方式和口服降糖药联合治疗基础上，如HbA1c仍大于7.0%，根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗。

　　预混胰岛素用作起始治疗获循证医学证据支持

　　多项研究证实，预混胰岛素每日2次起始治疗显著降低HbA1c，极少发生重度低血糖。DURABLE研究对口服抗高血糖药物效果不佳者加用优泌乐25每日2次或甘精胰岛素每日1次。24周时优泌乐25组HbA1c达标率（＜7.0%）高于甘精胰岛素组（47.5%对40.3%），夜间低血糖发生率低（8.9%对11.4%）。

　　美国大规模回顾性研究报告，对口服药失效者，每日2次预混胰岛素起始治疗比每日 1次甘精胰岛素治疗使HbA1c降低更多，其中预混胰岛素类似物（优泌乐25）组HbA1c下降程度更大。

　　解放军总医院的一项观察性研究证实，优泌乐25每天2次注射治疗12周，在改善T2DM患者空腹血糖和HbA1c的同时，使平均血糖波动幅度和氧化应激因子8-异前列腺素2α显著降低。

　　预混胰岛素强化治疗不劣于基础+餐时方案

　　PARADIGM研究显示，对T2DM患者，启动并强化优泌乐25方案的HbA1c达标率与甘精胰岛素+赖脯胰岛素方案无差异（40%对39%），总体低血糖、夜间低血糖和严重低血糖发生率无差异。

　　2010版中国T2DM防治指南（讨论稿）推荐，在胰岛素起始治疗基础上，经充分剂量调整血糖仍未达标或出现反复低血糖，须优化治疗方案；可采用餐时+基础胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物行胰岛素强化治疗。

　　■ 同步工作坊

　　妊娠糖尿病的治疗

　　讲者：上海市第一人民医院 董玉英

　　妊娠期糖尿病（GDM）发生率逐年升高，对母亲和胎儿均产生影响。治疗策略包括饮食治疗、运动治疗和药物治疗。符合下列指征者应接受胰岛素治疗：糖尿病女性患者妊娠或哺乳；空腹血糖≥5.8 mmol/L；饮食治疗1周后，血糖控制不佳；控制饮食后出现酮症，增加摄入热量后血糖控制又超标。

　　GDM的胰岛素治疗须注意以下几点：初用胰岛素宜选择短效胰岛素，饮食和运动量相对恒定，晚上须加餐；可混合应用中效和短效胰岛素，孕期不宜用长效制剂；初始或孕28周前胰岛素用量宜小；妊娠期最好选择人胰岛素；密切监测血糖；分娩当天可考虑停止皮下注射胰岛素，依血糖监测情况决定是否静脉应用胰岛素；分娩后，根据血糖情况决定将胰岛素减量或停用