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症状反反复复 是吃药不规律所致?

2017-11-28 佚名 环球医学

51岁女性,产后闭经、无乳、怕冷、乏力26年,间断恶心、呕吐23年,经诊断治疗后好转,后来其自觉好转停药,且做过胆囊炎行胆囊切除术,之后部分症状加重。是旧病未愈?还是新病所致呢?抑或是另有原因呢?

51岁女性,产后闭经、无乳、怕冷、乏力26年,间断恶心、呕吐23年,经诊断治疗后好转,后来其自觉好转停药,且做过胆囊炎行胆囊切除术,之后部分症状加重。是旧病未愈?还是新病所致呢?抑或是另有原因呢?

病例介绍

主诉 产后闭经、无乳、怕冷、乏力26年,间断恶心、呕吐23年,加重半月余。

现病史 患者于26年前分娩后有大出血,具体出血量不详,当时有休克,未输血,之后出现闭经、无乳、怕冷、乏力、多睡,饮食量较前明显减少,易便秘,大便1次/2~3日,开始未重视,未予以诊治,此后未再怀孕。23年前无明显诱因间断出现恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无头晕、头痛,无腹痛、腹胀,诊断为希恩综合征,给予泼尼松、甲状腺素钠片、己烯雌酚等药物治疗,具体剂量不详,治疗后症状有所好转,恶心、呕吐减轻,冬季寒冷季节仍有间断发作,月经不规律,量时多时少。8年前患者自觉症状好转,自行停药,此后仍时有恶心、呕吐,怕冷、乏力加重,未诊治,自行再次服用泼尼松、甲状腺素钠片治疗,为间断服用,从未检测甲状腺功能和肾上腺功能,也未调整过激素的剂量。半月前患者因胆囊炎行胆囊切除术,之后患者食欲缺乏加重,常有恶心、呕吐,每日1~2次,无发热,无腹痛、腹泻,无胸闷、气短等症状,为求进一步诊治收住院。

患者自发病以来,精神、饮食一般,睡眠好,有便秘,无尿频、尿急、尿痛,无咳嗽、咳痰。体重变化不详。

既往史 既往体健,无乙肝、结核病史,无冠心病、高血压糖尿病等病史,无外伤、输血史,半月前行胆囊切除术。预防接种史不详。

家族史 家族中无乙肝、结核等传染性疾病及遗传性疾病患者。

个人史 生于原籍,久居当地,未到过牧区及疫区,无烟、酒不良嗜好。

既往用药史 入院前曾行泼尼松、甲状腺素钠片、己烯雌酚等药物治疗,具体用量不详。

过敏史 对青霉素过敏,无食物过敏史。

【体格检查】

一般状况 女性,51岁,身高152c m,体重51kg,发育正常,营养欠佳。神志清楚,反应较迟钝,查体合作。

生命体征 T 36﹒5℃,P 68次/分,R 18次/分,P 115/71mmHg。

皮肤 全身皮肤黏膜未见黄染,无皮下出血、皮疹,无肝掌及蜘蛛痣。乳晕及会阴色淡,阴毛及腋毛缺失。全身浅表淋巴结未及肿大。

五官 头颅无畸形,面色苍白,眉毛稀疏,眼睑无水肿,结膜苍白,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射灵敏。耳鼻检查无异常,口唇无发绀及苍白,口腔黏膜光滑完整,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。

颈部 颈两侧对称,无畸形,无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,颈软,气管居中,甲状腺不大。

胸部 胸廓对称,双侧呼吸动度一致,触觉语颤均等,两肺叩诊清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第Ⅴ肋间,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。

心脏 心前区无隆起,心尖搏动无弥散,未触及震颤,未触及心包摩擦感,叩诊心界不大,心率68次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。

腹部 腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,右肋缘可见一长约10c m手术瘢痕,已愈合。腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及。叩诊鼓音,肝区及双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

四肢 脊柱、四肢无畸形,活动自如,各椎体无压痛及叩击痛,四肢肌力肌张力正常,双下肢无水肿。

神经系统 生理反射存在,病理征阴性。

辅助检查

1﹒垂体激素六项 FSH 1﹒68mI U/ml,PRL 0﹒37ng/ml,L H 1﹒0mI U/ml,ACT H 15﹒5pg/ml,GH 1﹒5ng/ml,TSH 0﹒68μI U/ml。

2﹒甲状腺功能 FT31﹒3p mol/L,FT411﹒25p mol/L,TSH 0﹒68μI U/ml,T30﹒42nmol/L,T424﹒43nmol/L。

3﹒生化全项 AL T 72 U/L,AST 56U/L,GGT 58U/L,CK 951I U/L,MYO 210﹒82ng/ml,Na 98mmol/L,Cl 69mmol/L,Ca 1﹒72mmol/L,Phos 0﹒77mmol/L,GL U 6﹒29mmol/L,余项基本正常。

入院诊断

1﹒希恩氏综合征 低钠低氯血症。

2﹒胆囊切除术后。

诊疗经过 患者入院后内科Ⅰ级护理,初始医嘱如下:

维D钙咀嚼片0.6g qd po

注射用氢化可的松琥珀酸钠50mg+0.9%氯化钠注射液100ml ivgtt qd

10%氯化钾注射液5ml +10%葡萄糖酸钙10ml +5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

10%氯化钾注射液5ml +注射用还原型谷胱甘肽1.2g +5%葡萄糖注射液250ml ivgtt qd

3%氯化钠注射液100ml ivgtt qd

入院后因为患者为重度低钠血症,胃肠道症状明显,所以给予了静脉补充肾上腺皮质激素氢化可的松,并同时补充高渗盐水、能量,加强营养支持等对症处理,因为存在肝功能异常,同时给予了还原型谷胱甘肽保肝降酶治疗,次日,患者胃肠道症状仍较明显,继续静脉应用氢化可的松,第3日查电解质,血钠升至120mmol/L,恶心、呕吐减轻,加用了甲状腺片,1次20mg,1日1次,口服。于住院第4日将氢化可的松改为了醋酸泼尼松片口服,8:00 5mg,14:00 2﹒5mg。经上述治疗血钠上升至正常范围,病情好转,1周出院。住院后分析患者本次症状加重与多种因素有关,如不规律服药、冬季机体对激素的需求增多以及半月前胆囊切除术的术后应激。

出院诊断

1﹒希恩综合征。

2﹒胆囊切除术后。

病例特点与诊断要点

1﹒病史 患者26年前分娩后有大出血,之后出现闭经、无乳、怕冷、乏力、多睡,饮食量较前明显减少,易便秘,此后未再怀孕。23年前间断出现恶心、呕吐,明确诊断希恩综合征,给予泼尼松、甲状腺素钠片、己烯雌酚等药物治疗。以后患者症状减轻,未长期坚持规律服药,也没有检测过肾上腺功能和甲状腺功电解质等。半月前患者因胆囊炎行胆囊切除术,之后患者食欲下降加重,恶心、呕吐次数增多。

2﹒垂体激素六项示功能低下FSH 1﹒68mI U/ml,PRL 0﹒37ng/ml,L H 1﹒0 mI U/ml,ACT H 15﹒5pg/ml,GH 1﹒5ng/ml,TSH 0﹒68μI U/ml。

3﹒靶腺激素水平测定示甲状腺功能、肾上腺皮质功能和性腺功能减退。其中甲状腺功能:FT31﹒3p mol/L,FT411﹒25p mol/L,TSH 0﹒68μI U/ml,T30﹒42nmol/L,T424﹒43nmol/L;肾上腺功能:血皮质醇(8:00)325nmol/L,尿游离皮质醇100nmol/24h;雌激素水平低于正常最低值。

4﹒生化全项示重度低钠低氯血症、低钙血症和肝功能轻度受损Na 98mmol/L,Cl 69mmol/L,Ca 1﹒72mmol/L,Phos 0﹒77mmol/L,AL T 72U/L,AST 56U/L,GGT 58U/L,CK 951U/L,MYO 210﹒82ng/ml,GLU 6﹒29mmol/L,余项基本正常。

用药分析与药学监护

1﹒营养支持

患者一般情况较差,不能进食,所以给予了补液、补能量及营养支持治疗,静脉应用了高糖、维生素及复合辅酶。

2﹒激素替代治疗

患者病史明确,是由于产后出血造成的腺垂体功能减退症,需要激素终生替代治疗。当时患者25岁,诊断希恩综合征的年龄是28岁,表现为肾上腺轴、甲状腺轴及性腺轴的全部受累,最早出现的是性腺功能的下降,表现为产后无乳、闭经和不孕,之后逐渐出现了乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、畏寒、怕冷的症状,所以当时需要补充各种靶腺激素。本次住院时患者年龄51岁,已达正常女性的绝经年龄,所以只补充了肾上腺激素和甲状腺激素,同时补充了钙剂治疗,以预防骨质疏松

(1)糖皮质激素:

患者恶心、呕吐,不能进食,所以选用了静脉补充糖皮质激素,因患者肝功能存在轻度损伤,选择了氢化可的松。患者不存在垂体危象,所以起始剂量较小,静脉应用3天后,随着症状好转,改用了口服制剂,泼尼松7.5mg,早5mg、下午2.5mg,模拟生理节律。

(2)甲状腺激素:

甲状腺激素替代治疗要在肾上腺皮质激素治疗之后进行。在治疗的第3日,患者恶心、呕吐减轻,能少量进食时加用了甲状腺片20mg,每日1次治疗。甲状腺片中既有T3,也有T4,优点是对T4向T3转化存在缺陷的患者,可以既补充T3,又补充T4,但缺点是有可能更易出现心悸等副作用,所以,有心脏病的患者尤其注意。

3﹒保肝治疗

患者有轻度肝损伤,所以在上述治疗的同时应用了保肝药物,并在以后的治疗中动态监测肝脏功能的变化。

4﹒对症治疗

患者住院时电解质紊乱明显,主要表现为低钠低氯和低钙,所以在激素替代和营养支持治疗的同时,补充了氯化钠和钙剂。开始时低钠较严重,静脉给予了高渗盐水,低钙血症也较明显,所以静脉应用了葡萄糖酸钙,同时口服了维生素D钙咀嚼片,不仅补充了钙剂,而且补充了维生素D,以利于钙吸收。

原始出处:
《内分泌系统疾病》作者:王 绵 张力辉 殷立新参编:孙淑娟 张志清页码:28-32出版:人民卫生出版社

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    2017-11-28 131****1460

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