病例分享：三年前就报告说考虑肿瘤性病变，一疏忽3年过去了，手术还来得及吗？

前言：我经常在病例分享中讲，肺结节的诊疗一方面是过度治疗，一方面又是主动或被动延误治疗。这是一个矛盾的两方面，也是肺结节诊疗的混乱与纠结之处。实际上，反应在具体病例上，就是对某些类型的肺癌，不管是影像科医生或临床外科医生都可能存在认知不足，从而造成延误；而对比较典型恶性范畴则又风险高低把握不一而可能存在过于积极手术的现象。所以我们反复讲，天天讲，并把自己的临床经验毫无保留的与大家分享，既希望对同道们有所裨益，也希望对结友更科学理性面对肺结节有所帮助。今天分享的病例不单在3年前刚发现时就得高度怀疑恶性，随访后无好转已经更能确定，而且在当地医院的第二次报告中已经提到考虑肿瘤性病变，但患者仍疏忽了，以致拖了整整三年。前段时间找我看片子时，我告诉她肯定是肺癌，得尽快手术，才下定了决心接受手术治疗。

病史信息：

病史中是检查发现肺结节4年，但由于没有提供最初的影像，所以我们暂且按2021年4月首次有影像的来算，姑且认为是3年吧。没有症状，肿瘤相关指标也无异常。

影像展示与分析：

既往报告与影像：

2021年4月当地某体检机构的报告：两肺上叶均可见磨玻璃结节灶，最大的约8*14毫米，边缘可见毛刺。意见是建议密切复查。

右侧结节较小，轮廓较清，边上有血管走行。

左上叶的密度不纯，表面不平，形态不规则，整体轮廓似乎比较清，部分边缘显得有毛刺征似的。这种表现的如果随访抗炎后无吸收好转，则要考虑恶性的可能性大。

2021年6月在当地人民医院复查了，报告已经提到提示肿瘤，建议多学科会诊。我不知道为什么没有进一步会诊或干预处理。

右侧病灶密度较高，边缘稍糊，但无吸收好转。

左侧的病灶邻近血管有血管弯征，靠病灶处被影响牵向病灶，病灶本身密度不均，内部杂乱，边缘不平整，似有血管进入，随访没有吸收，要考虑恶性的可能性性大的。

2022年6月复查时又是在当地某体检机构，这次的意见是左肺上叶磨玻璃结节，建议3个月复查。描述上已经是混杂密度，长径11毫米许。

右侧病灶无明显时展，但有血管征，边缘不光滑，随访持续存在，也像恶性范畴的可能性大些。

左侧病灶整体觉得范畴有所增大，血管进入较前明显，瘤肺边界较为清楚，灶内密度显杂乱，肿瘤性是要考虑的。

2024年平扫影像情况：

非薄层上右侧病灶仍在，大小进展不显著，密度不太纯，显得偏实性了点。

非薄层上左侧病灶与前说不上显著进展，但血管穿行似较前明显点。

左上病灶密度不纯，血管异常增粗，病灶表面不平，形态不规则 。

明显的血管弯征，毛刺明显。

灶内有扩张的细支气管，整体感觉有收缩力。

病灶密度不均，血管管杂乱。

右侧病灶点状密度偏高，边缘稍糊。

轮廓较清，密度较前几年显得高点，邻近有血管走行。边缘有细毛刺征。

密度较高。

上图是边缘部分也密度不低，条状高密度的样子。

2024年靶重建影像展示：

左上叶病灶混合密度，灶内有实性成分，实性成分显得杂乱；灶内支气管扩张明显；病灶整体分叶、毛刺、血管进入与血管弯征都有，是非常典型的浸润性腺癌表现。

进入的血管或靠近后被病灶牵过去的血管均有增粗，灶内也有磨玻璃成分，表面不平，形态不规则，分叶毛刺明显，支气管截断征也有。太典型了！

病灶实性成分清晰可见，但实性部分轮廓与边界不清，病灶整体轮廓清，但边缘细锯齿与细毛刺样征，并给人收缩力较明显的感觉。

矢状位看病灶更清楚显示其收缩力，中间是实性成分，界限清，纠集感明显；周围是磨玻璃密度成分，也是毛刺征明显，表面深分叶，灶内细支气管扩张。整体呈星芒状。

支气管扩张以及血管进入，边上磨玻璃成分。

上图是更加典型的表现了：混合密度，且灶内杂乱；灶内支气管扩张僵硬；整体轮廓清楚；边缘毛刺征；周围是磨玻璃成分；胸膜稍有牵拉；整体深分叶，收缩力明显。

冠状位看病灶内的血管异常增粗，整体上显得乱糟糟的。

右侧病灶也是混合密度，整体轮廓较清。

有血管进入且有异常增粗。

轻微胸膜牵拉，灶内实性成分明显，实性部分边界不清。

灶内血管穿行，并有异常增粗。

与血管关系密切。

血管进入与增粗。

血管与病灶之间没有间隙。

血管较粗，病灶轮廓较清。刚好位于血管分叉处。

临床考虑：

左右两侧都是考虑肿瘤性质的，而且以浸润性腺癌可能性大。但从2021年到2024年，虽有所进展，但并不厉害，仍是混合密度，没有完全变成实性。所以恶性程度不会是很高的类型，也就是说仍是含贴壁型的浸润性腺癌可能性大，其内实性成分大概率是腺泡型或乳头型，不太会是微乳头或实体型的亚型。两侧都该手术，但从进展程度、病灶大小等方面考虑，左侧的应该优先处理，但正是鉴于两侧都要手术，而患者年纪又不大，本身又是多原发早期肺癌，且经过随访反征病灶恶性程度目前仍不太会高，加上位置在能楔形切除的地方，所以我们考虑先开左侧，并拟定左上叶部分切除加淋巴结采样；然后看恢复情况，间隔3-4个月左右再来考虑右侧手术事宜。

最后结果：

经过与患方的充分沟通，让其对自己的病情有了充分的了解后，患方商量决定接受我们的意见，由杭州市第一人民医院叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下手术。手术顺利，恢复非常好。

病灶表面观，胸膜略有皱缩，颜色略灰暗。

剖面见病灶色灰白，质较硬。

病理结果证实术前的判断：浸润性腺癌，贴壁型70%，腺泡型30%。

感悟：

混合磨玻璃阴影，当其轮廓与边界不是太清楚的时候，容易以为是慢性炎或炎必病灶。但临床上如果此类病灶整体轮廓是较为清楚的，病灶周围是比较清晰的，而且经过随访没有好转，则要警惕恶性。若能找到影像上表现为灶内支气管扩张、血管进入异常增粗、毛刺较为锐利、胸膜牵位明显、有的磨玻璃边缘瘤肺边界清，那就得高度怀疑恶性，而且是浸润性癌，不能过度随访。虽然此例术后的类型仍不错，但其实随访是存在风险的。如果3年前叫我看，我大概当时就会建议她手术了的。纯磨可以等，混合磨则宜相对积极，若是位置在边缘能楔形切除，更可积极一点（过小的亚厘米的即使判断为混合密度，也要再细致评估考虑）。