排便致瘫，猝不及防，突然背痛，会导致双下肢瘫痪？医生揪出真凶

我们经常听说，对于有心脑血管疾病的病人,便秘可能导致病情加重，过度用力排便甚至有导致死亡的风险。但是很少听说排便引起瘫痪的事例，这究竟是什么怎么回事？

说起这段经历，郑奶奶和家人还心有余悸。腰部突然的疼痛，在短短一天内，竟从脚麻发展成双下肢瘫痪……听起来不可思议的遭遇，却真实发生在自己身上。

一个月前，郑奶奶上厕所时突发腰疼，没过多久双脚开始无力，家人迅速送她到医院就诊。骨科主任经过仔细询问病史及查体后，发现患者在短短一天时间双下肢已出现不全瘫，他想到了几年前的一例病例，考虑患者的腰痛并不简单，真凶可能是一种罕见急症，立即联系放射科，安排做磁共振检查并为其办理住院。

图为脊髓硬膜外血肿MRI表现

磁共振检查结果验证了医生的诊断郑奶奶正是患上了“自发性脊髓硬膜外血肿”。

考虑到郑奶奶患者已经78岁高龄，平时体质就弱，这类手术风险高，可这病多耽搁一分钟，患者恢复健康的希望就会降低很多。衡量利弊，骨科团队在多学科会诊后制定了详细手术方案，在全麻下行椎板减压+血肿清除+椎弓根螺钉内固定术。因为及时切开止血清除血肿，手术当天，郑奶奶就明显感觉之前没有知觉的下半身，正在从上向下地渐渐恢复感觉，出院时郑奶奶的肢体肌力已恢复正常，在家人的搀扶下已经能自行走路了。

为何郑奶奶突然背痛，会导致双下肢瘫痪？

刘主任介绍，自发性椎管内硬膜外血肿(spontaneous spinal epidural hematoma，SSEH)是一种罕见的急症，国外报道其发生率约为1/100万，占硬脊膜外腔病变的 0.3%—0.9%。自发性脊髓硬膜外血肿的典型症状是颈部或背部疼痛急性发作，伴进行性神经根或脊髓受压为特征，大部分患者病情进展迅速，可在数小时或数天内出现严重的脊髓或神经功能障碍，重者会导致呼吸、循环功能障碍，致死、致残率高。

SSEH病因不明，但多与一些因素有关。高强度的体育锻炼、血管畸形、抗凝治疗、凝血功能或血小板功能紊乱、隐匿的硬膜外血管畸形、少数椎管内肿瘤或血管瘤、血友病、高血压病、轻微外伤、妊娠、用力排便等是腹腔内压力升高的原因。

目前大多数学者倾向以下说法：椎体后方的动、静脉在反复咳嗽、弯腰、用力排便或活动等使腹腔或胸腔压力增加时， 容易造成血管内血流淤滞甚至逆流。血管内压力升高，此时若合并凝血机制异常或血管病变，如隐匿性血管瘤或动静脉血管畸形等，可引发椎体后的动静脉破裂出血。

郑奶奶说平时有使用的有双抗药物，用力排便后引起腹内压增高，导致脊髓硬膜外出血，形成血肿。

这些表现应注意

SSEH多见于颈胸段和胸腰段，男性发病略多于女性，因为硬膜腹侧和椎体紧密。硬膜外血肿多发生在背侧，典型表现为突发性背部刺痛，同时有脊髓或神经受压的症状，随即发生疼痛部位以下不同程度的运动和(或)感觉障碍，严重者可发展为全瘫。也有少数患者不出现上述典型症状，如Brown-Sequard综合征。SSEH发病速度一般较为迅速，可在在数小时或数天内出现严重的脊髓或神经功能障碍。

病理生理学提示：血-脊髓屏障破坏及脉管系统损害，导致脊髓组织水肿、缺血缺氧、细胞凋亡。位于脊髓腹侧的病人，神经功能障碍出现快，多与腹侧存在运动传导束有关。

早诊断、早手术是关键

该病确诊首选脊柱MRI检查，MRI矢状位血肿呈新月状、长条带状或梭形异常信号。局限者呈凸透镜状，基底部较宽，境界清晰。横断位呈新月状包绕于硬脊膜背侧或腹侧，可累及数个椎体。年轻者常位于颈胸段；年长者常位于下胸段及其以下。

典型SSEH具有血肿的各期特点，诊断不难。其信号演变在MRI上大致分为4个阶段：

超急性期(<24 h)：T1等信号，T2高信号

急性期(1～3 d)：T1等信号，T2低信号

亚急性早期(1～7 d)：T1高信号，T2低信号

亚急性晚期(7～14 d)：T1、T2均为高信号

慢性期(14 d以后)：T1、T2均为低信号

少数病例为混杂表现，是因为在同一患者的血肿内，有不同时期的出血混合存在，往往以某一期信号为主，夹杂其他期信号，以致信号混杂，难以识别。在掌握各期SSEH血肿特点的基础上，结合患者的出血时间，特别是症状加重或症状反复的时间，对识别混杂信号很有帮助。

当患者出现不明原因的颈椎、腰、腿疼痛、双下肢麻木、力量下降等症状时，切不可轻视，这个病起病突然、进展迅速，一旦漏诊，处理不及时，严重者会导致患者截瘫。

及时手术是该病惟一有效的治疗方法，目的是去除血肿以解除脊髓压迫。因血肿常位于椎管或硬脊膜下腔后部，故可采用椎板切除或硬脊膜切开术以彻底清除血肿。关于手术的时限目前尚有争论，有的学者认为只有在症状出现后12内手术清除血肿，才能获得良好的神经功能恢复，而有的学者认为神经功能恢复主要与手术前神经功能受损情况有关。一般来讲，术前呈完全性瘫痪的患者必须在尽量短的时间内手术才能获得一定的恢复，而神经功能部分受损的患者可以耐受相对较长的压迫时间。但如果治疗及时，神经损害有可能是一过性的，术后恢复很好，一定要把握时机。所以，早确诊并尽早手术是治疗及防止永久性神经功能障碍的关键。

参考资料：

1.中华神经医学杂志,2012,11(8):823-826

2.中国脊柱脊髓杂志,2014;24(7):663-666

3.中华神经外科杂志,2017;33(5):484-489

4.中华骨科杂志,2008;28(6):501-504