一群异常散点揪出疾病元凶

前 言

在日常的检验工作中，疾病的线索往往就隐藏在那些海量的检验数据中，我们检验人要努力练就火眼金睛，从中发现那些有价值的线索，争取以最快的速度为临床医生的诊断提供帮助。今天的疾病元凶就是从锚蛋白检查的异常散点中揪出来的。

案例经过

那天上午，我正在看骨髓片，做流式的同事说有个患者的锚蛋白散点图中有一群FSC大的细胞（图1中绿色散点），感觉有问题，要不要涂个片子看看。

图1 患者锚蛋白（FSC/SSC）散点图

图2 正常人锚蛋白（FSC/SSC）散点图

同事帮我圈了一下那群FSC大的细胞，比例大概有4%。因为锚蛋白也是用外周血检测的，我说先看看患者的血常规结果，看看血常规散点图有没有提示。

血常规结果

一看之下，发现患者当天的血常规结果确实也有问题，贫血、血小板低，白细胞WDF、WNR散点图均有异常。

在WDF散点图中，有一些散点落在了异常细胞区域（红圈内散点，可能是异常淋巴细胞、原始细胞、浆细胞等），而且有少量的幼稚粒细胞（蓝圈内散点），WNR散点图中也提示有少量的有核红细胞（黄圈内散点）。看来患者确实要涂片镜检，以确认这些异常细胞究竟是哪种细胞？经过一番查找，确实找到了少量的胞体较大的细胞（图3）。

图3 10*100倍 瑞吉氏染色 外周血

从这些细胞的形态特点看：胞体偏大，圆形，细胞1有拖尾，胞浆量少，深染蓝色，胞核大，有厚重感，染色质偏细致，细胞1、4还可见空泡。初步判断考虑异常淋巴细胞，那是反应性的异常淋巴细胞（异型淋巴细胞）还是肿瘤性的异常淋巴细胞呢？要想做出正确的判断，还需要结合患者的病史以及其他检查综合分析。

患者，男性，68岁。主诉：（代）间断发热伴胸闷2月余，加重1天余。

现病史：2月余前患者感染新冠后出现发热，伴胸闷，咳嗽、咳痰，体温波动于38℃左右，在当地乡医院输液治疗，效果差，仍间断发热，1月余前就诊于我市另一家医院，输液治疗，效果不明显，半月前就诊于省会某大医院，完善胸部CT示：慢支、双侧肺气肿，双肺散在炎症，考虑气管内痰栓。

CRP示：70.48mg/L.血常规示：WBC 8.69*109/L，RBC 3.77*1012/L，Hb 105g/L，PLT 124*109/L。患者拒绝住院治疗。1周前无明显诱因出现双下肢水肿，1天前再次出现高热，新冠核酸阴性，急诊以“发热；呼吸衰竭？”收入我院重症医学科。患者发病以来，神志清、精神差、饮食不佳、大小便正常，体重无明显变化。

既往史：“慢阻肺”10余年，其他无异常。

查体：体型消瘦、急性面容、贫血貌、全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未及肿大、肝脾肋下未及。相关检查如下

生化检查

凝血功能检查

贫血三项检查

锚蛋白检查

血清蛋白电泳检查

免疫固定电泳检查

胸、腹部CT检查

浏览了患者的病史和相关检查，要如何判断这些异常细胞的性质呢？

案例分析

我们可以从以下几个方面去分析：

1、患者的年龄：如果是儿童和青少年，外周血出现少量的胞体大，胞浆浓染的淋巴细胞，首先还是倾向于反应性的淋巴细胞，考虑和病毒感染有关。如果比例超过10%，就要考虑传染性单核细胞增多症的可能。但该患者是老年人，是淋巴瘤等恶性疾病的高发年龄段，所以要考虑到淋巴瘤的可能性。

2、患者的血常规结果：从患者病史记录中可以得知，半月前患者在省会医院查的血常规结果还是正常的，只间隔了半个月时间，患者就出现了明显的贫血和血小板的减少，期间也没有证据证明患者红细胞和血小板丢失或者破坏，所以其减少的原因有可能是骨髓造血出现了问题，而患者外周血又发现了异常淋巴细胞，因此，不排除这些异常淋巴细胞是肿瘤性的，而且来源于骨髓。

3、乳酸脱氢酶（LDH）明显增高：有研究表明，乳酸脱氢酶在恶性淋巴瘤患者中水平明显增高，并且可作为恶性淋巴瘤诊断、分期、疗效评估的参考指标[1]。

4、铁蛋白明显增高：铁蛋白除了作为一种急性时相反应蛋白能反应机体的炎症状态之外，在各种恶性肿瘤患者血清中均有不同程度的升高且与疾病进展有关，在急性白血病和恶性淋巴瘤患者的血清中也可见升高，铁蛋白已经成为肿瘤标志物检测指标之一[2]。

综合以上几条分析：该患者外周血出现的这些异常淋巴细胞考虑肿瘤性的可能性更大。线索已经找到，事不宜迟，我与临床沟通后，建议请血液科会诊。随后，患者转入血液科，完善了血液病综合检查

骨髓涂片

图4 10*100倍 瑞吉氏染色 骨髓活检印片（滚片）

由于该患者在做骨穿时出现干抽，临床医生用骨髓活检组织制做了印片（或者叫滚片），镜下观察效果很好，基本能反应骨髓真实情况。在工作中，如果碰到初诊患者有骨髓干抽的情况，这种制片方法值得借鉴。经分类可见异常细胞占25.5%，该类细胞胞体巨大，圆形或椭圆形，胞浆丰富，蓝色，边缘深染，部分浆内含有空泡。胞核巨大，圆形或椭圆形，偶见双核，部分核上可见空泡，核染色质较细致，核仁隐显不一。

流式结果

染色体核型分析结果

骨髓活检结果

加做免疫组化染色结果

最终患者明确诊断为：弥漫大B细胞淋巴瘤，non-GCB型。诊断明确后，由于患者个人原因，未进行后续治疗，而自动出院。

图片

总 结

一组异常数据、一张异常图形、一个异常细胞、一株异常细菌，不仅能勾起我们的好奇心，求知欲。更能增强我们的责任心，使命感。因为我们知道每一个异常背后，可能都关乎着患者的生命安危。我们检验人要做的就是顺着各种异常这个“藤”，而摸到疾病元凶这个“瓜”。

参考文献

[1]吴萍，李萍，王慧丽等.血清乳酸脱氢酶和β2-微球蛋白水平对恶性淋巴瘤诊疗的意义[J].青岛大学学报(医学版)，2018，54(05)：566-569.

[2]冯翠，张华，陶晓明等.恶性淋巴瘤患者血清铁蛋白的表达及临床意义[J].检验医学与临床，2013，10(05)：584-585.