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国六共识 vs 国五共识，幽门螺杆菌诊断有何区别？

2022-11-02 多读学术 多读学术

幽门螺杆菌
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幽门螺杆菌（Hp）在全球的感染率较高，与多种胃肠道内外疾病相关。准确诊断Hp感染对相关疾病的预防和治疗至关重要。不久前，由中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组制定的《第六次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告（非根除治疗部分）》（以下简称国六共识）正式发表于《中华消化杂志》。该共识参考借鉴了国内外多部最新指南、共识，并结合了我国Hp感染诊疗现状及相关研究进展。本文就国六共识关于Hp感染诊断部分的7条专家建议进行了解读，让我们来一起看看吧！

Hp诊断：国六共识 vs 国五共识
                  国六共识
                  国五共识
修订
【陈述1】尿素呼气试验（UBT）是临床最受推荐的非侵入性Hp感染诊断方法，单克隆粪便抗原试验可以作为备选；血清学试验主要用于流行病学调查，不作为Hp现症感染的诊断方法
证据等级：B；推荐强度：强；共识水平100%
【陈述1】临床应用的非侵入性Hp检测试验中，尿素呼气试验（UBT）是最受推荐的方法，单克隆粪便抗原试验可作为备选，血清学试验限于一些特定情况（消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩）
证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：100%
修订
【陈述2】除血清学试验、分子生物学检测方法外，使用其他方法检测Hp前必须停用PPI、P-CAB至少2周，铋剂、抗生素（包括具有抗菌作用的中药）至少4周
证据等级：B；推荐强度：强；共识水平：100%
【陈述7】除血清学和分子生物学检测外，Hp检测前必须停用PPI至少2周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少4周
证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：100%
保持一致
【陈述3】Hp根除治疗后应常规评估根除效果，评估的时间应在完成治疗至少4周后；评估的最佳方法是UBT，单克隆粪便抗原试验可以作为备选
证据等级：B；推荐强度：强；共识水平：100%
【陈述8】Hp根除治疗后，应常规评估其是否根除
证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%
【陈述9】评估根除治疗后结果的最佳方法是UBT，粪便抗原试验可作为备选。评估应在治疗完成后不少于4周进行
证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：100%
保持一致
【陈述4】对于行胃镜检查的患者，快速尿素酶试验（RUT）可作为Hp快速检测方法
证据等级：C；推荐强度：弱；共识水平：96%
【陈述2】若患者无活组织检查（以下简称活检）禁忌，胃镜检查如需活检，推荐快速尿素酶试验（RUT）作为Hp检测方法。最好从胃窦和胃体各取1块组织进行活检。不推荐RUT作为根除治疗后的评估试验
证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：100%
删除
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【陈述3】因消化不良症状行胃镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行Hp检测，因为这些患者也可能有Hp感染
证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：100%
修订
【陈述5】胃黏膜组织常规染色（苏木精-伊红染色）通常可有效诊断Hp感染。当患者胃黏膜组织学表现为慢性活动性炎症而常规染色为阴性时，可行特殊染色
证据等级：C；推荐强度：弱；共识水平：100%
【陈述4】多数情况下，有经验的病理医师采用胃黏膜常规染色（H-E染色）即可做出Hp感染诊断。存在慢性活动性胃炎而组织学检查未发现Hp时，可行特殊染色检查
证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：100%
修订
【陈述6】Hp培养法主要用于Hp对相关抗生素的耐药检测
证据等级：C；推荐强度：弱；共识水平：100%
【陈述5】如准备行Hp药物敏感试验，可采用培养或分子生物学方法检测
证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：95.2%
新增
【陈述7】分子生物学方法主要用于Hp耐药基因型的检测，克拉霉素、左氧氟沙星耐药基因型检测对Hp根除治疗有重要的指导价值
证据等级：B；推荐强度：强；共识水平：88%
删除
                      /
【陈述6】随着内镜新技术的发展，内镜下观察Hp感染征象已成为可能。但这些方法需要相应设备，检查医师需经过相关培训，其准确度和特异性也存在较大差异，因此目前不推荐常规应用
证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：100%

【陈述1】尿素呼气试验（UBT）是临床最受推荐的非侵入性Hp感染诊断方法，单克隆粪便抗原试验可以作为备选；血清学试验主要用于流行病学调查，不作为Hp现症感染的诊断方法。（修订）
证据等级：B；推荐强度：强；共识水平100%
UBT包含13C-UBT和14C-UBT，其中13C是碳的稳定同位素，无放射性，14C是不稳定同位素，有放射性。有荟萃研究分析发现，二者在灵敏度、特异性上均无显著区别，对于检测Hp感染均具有较高的准确性。以下多种因素可能影响UBT检测结果准确性：
单克隆粪便抗原试验（HpSA）与13C-UBT的比较研究结果显示，在诊断Hp感染时，13C-UBT比HpSA更敏感、更准确，在评估Hp是否根除时，HpSA与13C-UBT相当。粪便抗原检测的一个潜在问题是近半数患者不愿意处理粪便，但在不愿接受UBT或呼气配合欠佳者（如儿童）中具有一定优势。
血清学试验具有快速、廉价的特点，有助于筛查Hp感染人群。可在消化性溃疡出血、抗生素和/或PPI治疗等其他诊断方法结果不明确的情况下确认Hp感染的存在。然而，需注意Hp抗体在根除后的很长一段时间内仍会持续存在，所以抗体阳性并不能反映现症感染，不能用于Hp根除治疗后的复查。
【陈述2】除血清学试验、分子生物学检测方法外，使用其他方法检测Hp前必须停用PPI、P-CAB至少2周，铋剂、抗生素（包括具有抗菌作用的中药）至少4周。（修订）
证据等级：B；推荐强度：强；共识水平：100%
除血清学试验、分子生物学检测方法外，其它检查结果不可靠多数与Hp低细菌密度有关。研究显示，PPI的使用可能会产生假阴性的UBT结果，而其他抗溃疡药物单独使用时，大多数情况下对UBT结果影响甚微。使用PPI后至少12天Hp的生存力、形态和尿素酶才可完全恢复。P-CAB使用也会增加UBT的假阴性，但多数患者停药2周后可恢复。基于以上结果，国六共识明确指出检测Hp感染前必须停用PPI、P-CAB至少2周。
【陈述3】Hp根除治疗后应常规评估根除效果，评估的时间应在完成治疗至少4周后；评估的最佳方法是UBT，单克隆粪便抗原试验可以作为备选。（修订）
证据等级：B；推荐强度：强；共识水平：100%
对于根除Hp的患者要复查Hp状态。既往多项研究对评估Hp根除效果的时间进行探讨，有研究证实，根除治疗后1个月检测Hp状态能准确反映Hp是否成功根除。且《马斯特里赫特Ⅵ佛罗伦萨共识报告：幽门螺杆菌感染的管理》同样建议评估根除效果的时间应为4周-6周内，并应在检测（复查）前2周停用质子泵抑制剂。
【陈述4】对于行胃镜检查的患者，快速尿素酶试验（RUT）可作为Hp快速检测方法。（修订）
证据等级：C；推荐强度：弱；共识水平：96%
RUT在完成胃镜检查后能较快获得Hp检测结果，其准确性相对较高，有研究显示不同的RUTs之间灵敏度和特异度没有显著性差异。但RUT准确性可能受活检标本细菌密度、检测时间和检查温度等影响。多点活检有利于提高检测准确性。据研究显示，无论Hp治疗状态如何，当双标本应用时，其灵敏度增强，RUT反应时间显著减少。此外，温度对RUT的影响同样值得关注。相关研究显示，在37℃下孵育CLOtest可加快大多数患者的阳性检测时间，尽管通常节省不到1h。在1到2h读取测试时，灵敏度会有所提高。
【陈述5】胃黏膜组织常规染色（苏木精-伊红染色）通常可有效诊断Hp感染。当患者胃黏膜组织学表现为慢性活动性炎症而常规染色为阴性时，可行特殊染色。（修订）
证据等级：C；推荐强度：弱；共识水平：100%
苏木精-伊红染色（HE染色）是目前最常规的胃黏膜组织染色方法，绝大多数情况下可有效诊断Hp，但需有经验的病理医师参与。免疫组织化学染色对Hp感染的诊断率高于HE染色，当在HE/HES-Giemsa染色阴性情况下，可选择免疫组织化学染色用于检测Hp。
【陈述6】Hp培养法主要用于Hp对相关抗生素的耐药检测。（修订）
证据等级：C；推荐强度：弱；共识水平：100%
Hp体外培养的敏感性约为70%-90%，且Hp培养受多种因素影响，如取回的胃标本的数量、微需氧条件和培养基的影响、某些药物的影响（抗生素，PPI，铋剂）、消化性溃疡患者的出血等。有研究显示，标本的保存和运输不当会影响Hp培养阳性率。此外，Hp的接种浓度过低也会影响Hp培养阳性率。
【陈述7】分子生物学方法主要用于Hp耐药基因型的检测，克拉霉素、左氧氟沙星耐药基因型检测对Hp根除治疗有重要的指导价值。（新增）
证据等级：B；推荐强度：强；共识水平：88%
分子生物学技术-实时聚合酶链式反应（PCR）检测可准确诊断Hp，其敏感性、特异性高，与粪便抗原试验几乎一致。《世界胃肠病组织全球指南：幽门螺杆菌2021》和《筛查与根除幽门螺杆菌预防胃癌：台北全球共识》均指出，抗生素耐药是目前Hp根除失败的主要原因，Hp根除成功的主要决定因素是在治疗前了解抗生素耐药性。国内外研究证实了PCR技术检测抗生素耐药的价值，结果显示，PCR技术在诊断Hp感染和检测克拉霉素耐药、左氧氟沙星耐药以及克拉霉素和左氧氟沙星双重耐药的敏感性和特异性都非常高，分别为100%和100%、98.04%和95.04%以及100%和96.91。

结语
目前诊断方法的发展允许对Hp感染、抗生素耐药及根除疗效进行更准确可靠的诊断。方法的选择将取决于可获得性、优缺点、灵敏度和特异性，以及每个患者的临床情况。在治疗之前必须明确感染，治疗后必须确认是否成功。另外，分子生物学方法的进展，也提供了更快速、便利的方法进行耐药检测，指导成功治疗。
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