ICM：危重病内科患者药物预防 VTE 的持续时间
2019-06-05 杨中华 脑血管病及重症文献导读
静脉血栓栓塞（Venous thromboembolism，VTE）是危重病的常见并发症，是一种可预防的疾病。在 ICU 中，多种危险因素共同促成了 Vinchow 三联症（高凝性、静脉内膜完整性的破坏、静脉血流瘀滞）。首先，危重病患者长时间不能活动，心肺衰竭，腹腔内高压，或使用了神经肌肉阻滞剂，这些皆会有可能导致血液淤滞。其次，一些因素比如脓毒症、炎症、慢性肾病、输血和使用促红细胞生成素刺激剂等
静脉血栓栓塞（Venous thromboembolism，VTE）是危重病的常见并发症，是一种可预防的疾病。在 ICU 中，多种危险因素共同促成了 Vinchow 三联症（高凝性、静脉内膜完整性的破坏、静脉血流瘀滞）。首先，危重病患者长时间不能活动，心肺衰竭，腹腔内高压，或使用了神经肌肉阻滞剂，这些皆会有可能导致血液淤滞。其次，一些因素比如脓毒症、炎症、慢性肾病、输血和使用促红细胞生成素刺激剂等促进高凝状态。最后，脓毒症、炎症、慢性肾病、血管活性药物、中心静脉导管和外科损伤等与内皮功能障碍有关。在无预防措施的情况下，ICU 中深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的发生率从13%到31%。以前的随机对照试验显示低分子肝素或低剂量普通肝素可以把 DVT 风险降低到11-15.5%。
危重病患者也处于出血风险增加之中，其原因包括合并症、入院的病因以及使用了一些药物或手术等。IMPROVE 是一项前瞻性多中心登记研究，纳入了急性病住院的内科患者，他们发现入住 ICU 是 VTE 和出血的独立预测因素。VTE 和出血存在相同的危险因素，因此制定血栓预防策略非常具有挑战。很少有研究头对头比较不同血栓预防药物的有效性和安全性，特别是针对内科 ICU 患者。另外，对于这些高风险的患者，几乎还不清楚直接口服抗凝剂预防 VTE 的疗效。
在特定患者中，VTE 的风险可以持续到出院后几周到几个月。据估计，大约75%的 VTE 事件发生在出院后，时间-事件平均为19.5天。2016年发表的 APEX 试验验乞了延长时间贝曲沙班对高风险 VTE 患者是否优于短期依诺肝素。2019年4月来自美国的Gerald Chi等在 ICM 上公布了 APEX 试验的事后分析结果，他们探讨了入住 ICU（index hospitalization）的危重病内科患者使用贝曲沙班或依诺肝素发生 VTE 和出血事件率。
APEX 试验随机了7513例急性病住院患者，随机给予贝曲沙班35-42天或依诺肝素6-14天。在这些患者中，703例为入住 ICU 的危重病患者，纳入了该事后分析。其中547例无严重肾功能不全或使用P-糖蛋白抑制剂，这些患者分层到全量。比较了两组35-42天和77天时 VTE、出血、临床静获益（包括 VET 和严重出血）和死亡率。
在35-42天时，延长时间贝曲沙班降低了 VTE 风险（4.27% vs 7.95%, P = 0.042），未增加严重出血（1.14% vs 3.13%, P = 0.07）。在全量组，VTE（3.32% vs 8.33%, P = 0.013）和严重出血（0.00% vs 3.26%, P = 0.003）风险皆降低。贝曲沙班组非严重出血高于依诺肝素组（全部人群：2.56% vs 0.28%, P = 0.011；全量组：3.32% vs 0.36%, P = 0.010）。研究结束时，两组死亡率相似（全部人群：13.39% vs 16.19%, P = 0.30；全量组：13.65% vs 16.30%, P = 0.39）。
最终作者认为，与短期依诺肝素相比，接受延长时间贝曲沙班的内科危重病患者发生 VTE 的几率更低，未增加严重出血事件。贝曲沙班的获益来自于预防了无症状血栓，并且获益被非严重出血抵消。
原始出处：
Chi G,et al.Extended-duration betrixaban versus shorter-duration enoxaparin for venous thromboembolism prophylaxis in critically ill medical patients: an APEX trial substudy.Intensive Care Med. 2019 Apr;45(4):477-487. doi: 10.1007/s00134-019-05565-6. Epub 2019 Feb 18.
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