检测不到=不会传播！JAMA：艾滋病权威国际指南更新，4大核心亮点，一文掌握

得益于有效的抗逆转录病毒疗法（ART），许多艾滋病毒（HIV）感染者可达到正常或接近正常的预期寿命。近年来，随着初始治疗方式的增加、转换治疗新方法的出现以及合并感染的有效管理，临床对于HIV感染的管理也在不断完善。

近期，国际抗病毒协会-美国分会（IAS-USA）根据最新临床循证医学证据进展，更新了《IAS-USA共识：抗逆转录病毒药物用于预防和治疗成人艾滋病毒感染（2024年）》，为临床艾滋病的预防、治疗、临床管理提供了最新专家建议。此外，该共识针对HIV实验室检测、高危风险人群的治疗，以及HIV预防提出了相关推荐建议，再次强调HIV感染者快速抑制病毒对个体健康的好处（检测不到=不会传播）。该共识发表于《美国医学会杂志》（JAMA）。《医学新视点》为您整理该共识核心内容，以飨读者。

截图来源：JAMA

所有HIV感染者均需要接受抗逆转录病毒疗法

所有HIV感染者均应接受抗逆转录病毒治疗，具体启动治疗推荐如下：

• 建议在确诊后尽快接受抗逆转录病毒治疗，理想情况下7天内应接受治疗，若个体已准备好就诊且未怀疑其合并有机会性感染的可能，则这7天包含了确诊当天或首次门诊就诊的时间（证据等级：AⅢ）；

• 应采用循证医学策略来解决以下问题：抗逆转录病毒治疗延迟（包含当天），存在影响或持续影响患者接受接受抗逆转录病毒治疗的情况，以及患者存在治疗依从性障碍的问题（证据等级：AⅡa）；

• 建议急性HIV感染或孕期女性接受抗逆转录病毒治疗（证据等级：AⅡa）；

• 对于大多数机会性感染患者，建议启动治疗2周内就进行抗逆转录病毒治疗：

  ——对于并无结核性脑膜炎证据的活动性肺结核患者，应在开始结核治疗后2周内开始抗逆转录病毒治疗，特别是CD4⁺细胞计数低于50个/μL的患者（证据等级：AⅠa）；

  ——对于结核性脑膜炎患者，应在确诊时立即开始大剂量皮质类固醇和结核病治疗，并在结核性脑膜炎得到控制时，根据患者临床改善和脑脊液参数情况，在2~4周内开始抗逆转录病毒治疗（证据等级：BⅠa）；

  ——对于隐球菌性脑膜炎患者，若存在可密切监测和治疗的颅内压升高和免疫重建炎症综合征（IRIS，艾滋病患者在抗逆转录病毒治疗后免疫恢复过程中出现的一组临床综合征），建议在开始抗真菌治疗后2~4周开始抗逆转录病毒治疗；若患者临床症状改善、颅内压得到控制、抗真菌治疗后脑脊液培养阴性，可继续密切监测的患者，建议在抗真菌治疗后2周开始抗逆转录病毒治疗；若未达到上述标准，则在抗真菌治疗4周后，开始抗逆转录病毒治疗（证据等级：BⅢ）；

  ——对于无症状的隐球菌抗原血症且腰椎穿刺阴性的抗逆转录病毒初始治疗患者，建议立即开始抗逆转录病毒治疗，优先考虑使用氟康唑（证据等级：BⅢ）；

• 对于新确诊癌症的HIV感染者，应立即开始抗逆转录病毒治疗，并注意用药时的药物相互作用影响（证据等级：AⅡa）；

初始抗逆转录病毒疗法方案的选择

在推荐的初始抗逆转录病毒治疗方案方面，本次共识建议与前一版本相同，大体如下：

• 对于大多数HIV感染者，初始治疗多推荐比克替拉韦（bictegravir）、多替拉韦（DTG）、整合酶抑制剂（InSTIs）的组合治疗方案，因为该方案具有高病毒抑制率、良好耐受性、罕见毒副作用、有限的药物相互作用、高耐药屏障和低药物负担（证据等级：AⅠa）；

• 初始抗病毒治疗方案中核苷类或核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）重要构成，包括丙酚替诺福韦（TAF）或替诺福韦（TDF），以及恩曲他滨（FTC）或拉米夫定（3TC）（证据等级：AⅠa）；

• 初始抗病毒治疗复方单片制剂推荐多替拉韦或拉米夫定（DTG/3TC）（证据等级：AⅠa）。但如果检测到患者拉米夫定耐药，或HIV RNA水平≥500000 copies/ml，或合并乙肝病毒感染，则不建议使用DTG/3TC（证据等级：AⅠa），因此，如果没有上述相关检查结果，则不建议使用DTG/3TC作为初始治疗方案。此外，由于妊娠期使用DTG/3TC的临床数据有限，不建议在此期间使用；类似地，对于CD4⁺细胞计数＜200个/μL的个体，初始治疗使用DTG/3TC的数据也比较有限。

• 在耐药检测结果出来之前，若怀疑患者整合酶抑制剂耐药，则建议使用含达芦那韦（DRV）加强方案，特别是既往接受长效卡替拉韦（CAB-LA）作为暴露前预防（PrEP）的个体（证据等级：AⅡb）。若排除耐药性，则可替换为整合酶抑制剂或非核苷类反转录酶抑制剂为基础的治疗策略。

• 对于使用丙酚替诺福韦或替诺福韦/恩曲他滨或拉米夫定作为暴露前预防期间感染HIV-1的感染者，在获得耐药性结果之前，可考虑使用比克替拉韦联合丙酚替诺福韦或替诺福韦/恩曲他滨或拉米夫定。但耐药结果出来后，应根据实际情况告知患者应使用哪种治疗方案。

体重增加和合并心脏代谢风险的HIV感染者治疗

不同抗逆转录病毒药物带来的体重变化存在差异，大部分情况下，接受抗逆转录病毒治疗的患者体重变化＜5%，也有少部分患者体重会增加10%。目前，临床正在探索关于用药后体重增加的预测和决定因素，以及用药后体重增加能否逆转（临床实际较少观察到患者体重恢复至用药前）。共识相关建议如下：

• 对于开始或转换使用整合酶抑制剂或丙酚替诺福韦方案的个体，建议在基线时，以及每6个月测量和记录一次体重和体重指数，以识别体重过度增加的个体（证据等级：AⅡa）；

• 建议在每次临床访视时测量血压，以及时诊断和治疗高血压（证据等级：AⅢ）；

• 不建议因体重增加（证据等级：BⅠa）、高血压（证据等级：BⅢ）或胰岛素抵抗（证据等级：BⅢ）而更改治疗方案；

• 对于高风险或患有心血管疾病且正在接受阿巴卡韦的患者，如有其他可用有效方案，应改用不含阿巴卡韦的治疗方案（证据等级：AⅡb）；

• 对于开始抗逆转录病毒治疗的患者，特别是接受整合酶抑制剂、丙酚替诺福韦方案后体重增加（证据等级：AⅢ），以及由于高血压、胰岛素抵抗/糖尿病、吸烟、其他因素导致心血管疾病风险增加（证据等级：AⅢ），建议进行相关潜在心脏代谢并发症和改变生活方式（运动和饮食）的咨询。

• 10年心血管疾病风险≥20%或低密度脂蛋白胆固醇水平≥4.92 mmol/L（190 mg/dl）的HIV感染者，应接受高强度他汀治疗；糖尿病患者应至少接受中等强度他汀治疗（证据等级：AⅠa）；

• 年龄40~75岁，10年心血管疾病风险5%~20%（低或中等风险）的HIV感染者，应接受至少一种中等强度他汀治疗，如4 mg匹伐他汀（证据等级：AⅠa）、20 mg阿托伐他汀（证据等级：AⅡa）、10 mg瑞舒伐他汀（证据等级：AⅡa）。

• 对于10年心血管疾病风险＜5%的HIV感染者，仍建议使用中等强度他汀治疗（证据等级：CⅠa），支持这一建议主要是考虑到存在心血管疾病风险增加因素、HIV风险增强因素（延迟抗逆转录病毒治疗启动史、当前/最低CD4⁺细胞计数＜350个/μL、HIV治疗失败、代谢综合征、脂肪代谢障碍、脂肪肝相关疾病、合并丙肝感染）。

抗逆转录病毒疗法和预防HIV感染的未来趋势

新的长效抗逆转录病毒疗法即将问世。2024年10月时，仅有一种长效注射抗逆转录病毒疗法（长效卡替拉韦联合长效利匹韦林）获批上市，用法为每月一次或每两月一次。其他临床方案也正在研发中，如每周一次的islatravir联合lenacapavir。一项2期随访研究发现，每周接受较低剂量（2 mg）的islatravir治疗，第48周时可达到与比克替拉韦/丙酚替诺福韦/恩曲他滨相当的病毒高抑制率，且不影响淋巴细胞计数水平。

目前，已开展几项关于广谱中和抗体（bNAb）应用于HIV感染者，以维持HIV RNA抑制的探索性研究，如2种广谱中和抗体与lenacapavir联用，以及单种广谱中和抗体与卡替拉韦联用。简化抗逆转录病毒疗法是过去十多年来一贯的目标，每日一片的lenacapavir/比克替拉韦临床3期研究正在进行中。

MK-8527是一种核苷类反转录酶易位抑制剂，目前正在进行每月口服一次剂量的相关2期临床试验。静脉注射和皮下批注长效广谱中和抗体组合（被动免疫）正在研发中，用于预防HIV感染。一种间隔4个月肌内注射的长效卡替拉韦也正在开展相关临床试验。

小结

随着HIV感染疗法的不断改进，临床提出了更多方案，如耐受性良好和高效的口服方案，以及针对那些不愿意接受治疗或难以坚持日常治疗的人提供的长效注射方案。此外，针对HIV感染者维持健康的新策略也在更新，如扩大他汀类药物的适应证，以减少心血管事件的发生等。每日口服暴露前预防口服药物或长效注射剂，是预防和早日终结艾滋病的关键。

附：该共识相关推荐建议强度和证据等级说明

参考资料

[1] Gandhi RT, Landovitz RJ, Sax PE, et al. Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV in Adults: 2024 Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel. JAMA. Published online December 01, 2024. doi:10.1001/jama.2024.24543