快速一览：近期高血压重量级研究，值得一看！
2017-03-04 MedSci MedSci原创
2月份已结束，医疗届就发布了很多与高血压相关的重量级研究，梅斯小编整理回顾了近期高血压领域十分重要的热点研究，分享给大家，希望一起学习进步。【1】Hypertension：一般高血压成年患者卒中预防收缩压控制在多少合适？近日，心血管权威杂志Hypertension上发表一篇来自中国学者的研究文章，研究人员评估了在CSPPT研究（中国脑卒中一级预防试验）中平均治疗的收缩压（SBP）与发生第一次卒
【1】Hypertension：一般高血压成年患者卒中预防收缩压控制在多少合适？
近日，心血管权威杂志Hypertension上发表一篇来自中国学者的研究文章，研究人员评估了在CSPPT研究（中国脑卒中一级预防试验）中平均治疗的收缩压（SBP）与发生第一次卒中风险之间的相关性。
该研究是采用来自于随机对照双盲试验的CSPPT研究中的17720例成年没有心血管疾病、糖尿病和肾功能下降的高血压患者的数据进行事后分析。该研究的主要研究终点为首次卒中。在平均4.5年的随访期间，治疗平均SBP和首次卒中的风险之间的相关性遵循U型曲线，高于和低于120-130mmHg参考值范围发生卒中的风险增加。相比于治疗平均SBP在120-130mmHg（平均为126.2mmHg）范围的参与者，第一次卒中的风险不仅在SBP为130-135mmHg（平均为132.6mmHg；1.5% vs. 0.8%；风险比为1.63；95%可信区间为1.01-2.63）或135-140mmHg（平均为137.5mmHg；1.9% vs. 0.8%；风险比为1.85；95%可信区间为1.17-2.93）的参与者中是增加的，但在SBP＜120mmHg（平均为116.7mmHg；3.1% vs. 0.8%；风险比为4.37；95%可信区间为2.10-9.07）的参与者中也是增加的。对年龄、性别和治疗组进行分层后的各亚组中也发现了相似的结果。此外，较低的舒张压与较低的卒中风险相关，在治疗舒张压＜80mmHg时达到一个平台期。
总之，在成年的无卒中、心肌梗死、糖尿病或肾功能下降病史的高血压患者中，较低的SBP目标值120-130mmHg，相比于SBP＜120mmHg或130-140mmHg的目标值，可以使发生第一次卒中的风险最低。
高血压一直是困扰人类健康的一大难题，但目前普遍采用的单一药物治疗仅能达到平均9/5 mm Hg的降压效果，医师和患者都期待着更为有效的降压策略。近期《Lancet》发表了一篇多种药物联合降压的研究，结果显示，研究者所采用的“四联降压药”降压效果显著。
该“四联药”是由1/4剂量的四种降压药物复合而成：厄贝沙坦（37.5 mg）+氨氯地平（1.25 mg）+双氢氯噻嗪（6.25 mg）+阿替洛尔（12.5 mg）。这项多中心、双盲研究是由澳大利亚的四家研究中心联合完成的，参与的患者被随机分配至为期4周的“四联药”降压治疗组（n=18）或安慰剂组（n=18），随后经过2周的洗脱期后进行4周的其它治疗。
患者的基线诊室血压为154/90 mm Hg，动态血压为140/87 mm Hg。经安慰剂校正后，治疗组的24 h动态收缩压下降19 mm Hg（95% CI：14～23），诊室血压下降22/13 mm Hg（P＜0.0001）。“四联药”治疗期间，18/18（100%）的患者诊室血压小于140/90 mm Hg，而安慰剂组仅6/18（33%）的患者达到此指标。“四联药”治疗组患者未出现严重不良反应。
通过对既往36个单药1/4剂量试验（n=4721）和6个双药1/2剂量试验（n=312）进行系统性回顾发现，它们的平均降压效果（经安慰剂校正后）为5/2 mm Hg和7/5 mm Hg（二者均P＜0.0001）。
本研究结果可谓是高血压治疗领域的一场及时雨，但还需进一步开展大样本量研究并评估该疗法的长期安全性。
2015年底，SPRINT试验结果公布，该研究再次引发了关于降压目标值的讨论。此后不久，Ettehad等人开展的一项系统性综述与meta分析也在《Lancet》发表。而在过去的3年中，很多国际指南开始放宽降压目标值，例如糖尿病或慢性肾病患者等高危患者的目标值从130/80mmHg增加至140/90mmHg，高龄患者的目标值从140/90mmHg增加至150/90mmHg。然而，SPRINT研究结果恰好与这种指南推荐趋势相悖。在该试验中，9000余例收缩压＞130mmHg的心血管高危患者（不包括糖尿病）随机接受严格降压（目标值＜120mmHg）或标准降压（目标值＜140mmHg）治疗；1年时两组患者的平均收缩压分别为121.4mmHg与136.2mmHg；随访3.26年以后，严格降压组的主要心血管事件相对风险降低25%，全因死亡相对风险降低27%；但与此同时，严格降压组的严重不良事件（低血压与急性肾损伤）发生率升高。
在前瞻性研究HONEST中，研究者在21000余例患者中使用了家庭血压测量方式，随访时间长达2年。结果发现，当家庭清晨血压控制良好（＜125mmHg）时，心血管事件发生率没有增加，即便是在诊室血压＞150mmHg的患者中；相反，当诊室血压控制良好（＜130mmHg）时，隐匿性、未控制高血压患者和清晨收缩压＞145mmHg者的心血管事件风险增加（HR 2.5）。尽管指南推荐的降压目标值是＜135mmHg，但是并没有关于最佳目标值的一致结论。在SPRINT和HONEST研究的基础上，指南应推荐排除白大衣高血压（相对于诊室血压＜130mmHg）后血压降至125mmHg。
最后，笔者认为高血压是一种重要的全球健康负担；因此，各国应该根据不同人种的病理学和临床表现差异形成国家性策略，促进有效的高血压管理。与白种人相比，亚洲人群的诊室血压与心血管事件的关系更加密切（原因可能在于亚洲人群的盐敏感性和盐摄入量更高），这也导致亚洲人群的卒中发生率高于白种人。所以，降压药在亚洲人群中的获益会有所增加，尤其是对卒中和心衰的预防效果。日本指南（JSH2014G）推荐，糖尿病合并高血压患者应将血压降至130/80mmHg以下。对不同降压药有效性证据的对比可能会促进这类指南的形成。
总之，基于该meta分析和新版指南颁布以后证据，目标血压应该从＜140/90mmHg降至＜130/85mmHg，同时谨慎监测低血压不良事件（例如肾功能恶化）。从实践的角度来讲，基于家庭血压监测的个体化策略对任何患者来说都是最有效的。未来，24小时血压控制需要考虑血压变异性和夜间血压，这才最符合高血压管理和心血管病预防的“精准医学”定义。
妊娠期高血压疾病妇女心血管疾病的终生风险增加。近日，心血管权威杂志Hypertension上发表一篇研究文章，研究人员评估了后代年轻人及其兄弟姐妹的心血管风险状况。
来自于挪威HUNT研究（Nord-Trøndelag 健康研究）的15778名（平均年龄：29岁）参与者，包括210个兄弟姐妹群组，都可以得到挪威医学出生登记中心的信息。研究人员测定了参与者的血压、人体测量、血脂、C-反应蛋白水平。706名参与者出生前在妊娠期暴露于母体高血压：336名母亲有妊娠期高血压，343名足月产参与者母亲有先兆子痫，有27名早产参与者母亲先兆子痫。
相比于正常血压孕妇的子代，母亲有妊娠期高血压的子代个体收缩压高2.7（95%可信区间为1.8-3.5）mmHg，舒张压高1.5（0.9-2.1）mmHg，体重指数高0.66（0.31-1.01）kg/m2，以及腰围要大1.49（0.65-2.33）cm。研究人员在妊娠高血压和足月产先兆子痫患者中观察到了类似的结果。足月产先兆子痫也与较高浓度的非高密度脂蛋白胆固醇（0.14mmol/L，0.03-0.25）和甘油三酯（0.13mmol/L，0.06-0.21）有关。正常血压孕妇生出的兄弟姐妹与高血压孕妇出生的兄弟姐妹有几乎相同的危险因素水平。妊娠高血压孕妇所生的后代年轻人比正常血压孕妇生出的后代年轻人出现不良心血管风险要高。他们正常妊娠后出生的兄弟姐妹也有类似的风险，这表明共享的基因或生活方式可能解释这种相关性，而不是宫内因素的效应。
由此可见，所有怀孕期间有高血压母亲出生的孩子都可能会增加心血管疾病的终生风险。
一般与中心肥胖标记对血压的重要性在以前的研究中得出了不同的结论，提示可能需要人群特定的肥胖阈值。近日，心血管权威杂志Hypertension上发表一篇研究文章，研究人员对招募入墨西哥城前瞻性研究中的111911名男性和女性评估了肥胖与血压之间的相关性。
这些参与者年龄在35-89岁，无慢性疾病，且均未服用抗高血压药物。线性回归被用来估计2个一般肥胖标记（体重指数和身高调整的体重）和4个中心肥胖标记（腰围、臀围、腰臀比、腰：身高比例）对收缩压和舒张压的影响，调整相关的混杂因素。
平均（SD）肥胖水平：体重指数（28.7±4.5kg/m2）、身高调整的体重（70.2±11.2kg）、腰围（93.3±10.6cm）、臀围（104±9cm）、腰臀比（0.90±0.06）以及腰高比（0.60±0.07）。血压与无阈值肥胖水平成线性相关，在该水平以下较低的一般或中心肥胖指标与较低的血压无关。平均来说，测量的肥胖指标每增加1SD收缩压增加3mmHg，舒张压升高2mmHg（SEs＜0.1mmHg），但对于腰臀比，相关性的强度约只有一半。一般肥胖指标相关性独立于中心肥胖指标，但将一般肥胖指标调整后，中心肥胖指标的相关性程度大幅减弱。在男性和女性的研究结果是相似的。
在墨西哥成年人中，往往超重或肥胖，一般肥胖指标比中心肥胖测量指标作为血压更强的独立预测因素，并不受阈值的影响。
近日，Science Translational Medicine杂志发表了研究文章，研究人员发现，小鼠过表达人硫氧还蛋白（TRX），一种氧化还原蛋白，可以防止老年性高血压。此外，老年的野生型小鼠注射重组人硫氧还蛋白注射液（rhTRX）连续三天可以逆转该小鼠的老年性高血压病，并且这种降压效用至少可以持续20天。
另外，相比于注射生理盐水的老年野生型小鼠或TRX缺失的小鼠，注射rhTRX的老年野生型小鼠或过表达TRX的小鼠其动脉硬化程度明显降低，具有更好的血管内皮依赖性舒张功能，并且增加一氧化氮的产生，减少超氧阴离子（O2•−）产生。
该研究的结果表明，TRX具有长期扭转老年性高血压的潜在疗效，具有很重要的转化价值。
最近的一项研究报告表明清晨高血压与高血压患者的心血管不良预后有关。然而，目前还不清楚是否清晨高血压与持续性夜间高血压有关，并且清晨血压（BP）激增对心血管靶器官损害和临床结局是否存在不同影响。近日，心血管疾病领域权威杂志JAHA上针对这一临床问题发表了一篇研究文章。该研究旨在明确高心血管疾病风险的高血压患者心血管疾病的靶器官损害以及中心血流动力学与清晨高血压伴有夜间/无夜间高血压之间的相关性。
研究人员对1070例连续就诊的高心血管疾病风险的参与者进行了动态血压监测和中心血压测定。研究人员将清晨高血压患者分成以下3个亚组：（I）清晨血压正常；（II）清晨高血压但无夜间高血压；（III）清晨高血压同时伴有夜间高血压。
研究人员发现清晨高血压患者有469例（43.8%），清晨高血压同时伴有夜间高血压的患者有374例（34.9%）。相比于I、II组的患者，III组的患者中心收缩压、舒张压、颈动脉股动脉脉搏波传导速度均明显升高（所有P＜0.001）。III型（相比于Ⅰ型）是中心高血压和高风险动脉硬化的独立预测因子（分别为P＜0.001，P=0.018），而在充分调整的模型（模型Y）中并不是血管损伤的预测因子。
由此可见，清晨高血压，尤其是与夜间高血压相关的清晨高血压，与较高的中心血压和动脉硬化程度增加有关。进一步研究将明确伴有或不伴夜间高血压的清晨高血压是否与临床预后有关。
近日，肾脏病领域权威杂志kidney international上发表了一篇研究文章，研究人员在Steno-2研究的事后分析中，分析了强化的综合治疗对2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者肾脏功能预后的影响。
血栓性微血管病（TMA）是一种内皮细胞损伤性疾病，可以发生在不同的临床疾病中，如恶性高血压。虽然病理生理机制有所不同，但是越来越多的证据提示补体功能失调参与了各种TMA，尤其是非典型溶血尿毒综合征。近日，肾脏病领域权威杂志kidney international上发表了一篇研究文章，研究人员评估了连续就诊的九例经活检证实为肾脏TMA严重的高血压患者补体系统在疾病发生发展中的作用。
典型的TMA血液症状并不常见。在纳入研究的九例患者中的六例患者研究人员发现了有3例患者存在C3突变，一例患者存在CFI突变，一例患者存在CD46突变和/或两例患者存在CFH突变，在四例患者存在或无CFH-H3单倍体风险。可溶性C5b-9以及肾脏沿血管和/或肾小球毛细血管壁C3c和C5b-9积聚水平升高，证实了体内补体激活。与没有遗传缺陷的患者相反，补体缺陷的患者一成不变地进展为终末期肾脏疾病，并且在肾脏移植后的疾病复发似乎很常见。因此，高血压相关的TMA亚组患者在补体介导的TMA有所下降，但其预后差。
由此可见，对于严重高血压患者和肾脏活检证实为TMA的患者进行遗传性补体异常的筛查是有必要的，以为患者采取合适的治疗方法和预防措施。
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