服用羟氯喹需要进行眼科筛查吗？关于羟氯喹，你关心的都在这了！

羟氯喹（HCQ）目前广泛应用于多种自身免疫疾病，尤其是系统性红斑狼疮（SLE）和类风湿关节炎（RA）。随着HCQ在临床中适应症的不断扩大，意味着患者的群体也将大量增加，对于长期使用的患者来说，药物安全性是考虑的首要因素。HCQ频繁使用会导致眼部副作用，虽然发病率低，但视觉损害严重。因此，早期发现至关重要^[1,2]。本文整理了HCQ服用期间不良反应以及应对的眼科筛查事项，您所关心的，都在这了！

HCQ眼部副作用发生率低，但不可忽视

HCQ用药带来的相关眼部副作用表现为角膜病变、睫状体病变、晶状体混浊和眼底视网膜病变。其中，视网膜病变是HCQ较为严重的不良反应，表现为睫状肌调节障碍伴视觉模糊、视力下降、色觉障碍和视野旁中心暗点等，有的患者会出现视神经萎缩^[1-3]。虽然发病率低，极早期病变在停药后尚有可能好转，但病变一般为不可逆性，且目前尚无有效治疗方案，晚期视网膜病变会严重降低患者生活质量，哪怕停药，病情仍会持续进展，这也成了HCQ在临床上使用的一大限制^[1,2]。

HCQ视网膜病变与用药累积剂量密切相关，800克或更高的累积总剂量，以及每日最大剂量大于5.0 mg/kg，患病危险性增加^[3,4]。另外，疗程用药时间＞5年、合并肝肾疾病、肥胖、年龄＞60岁、先前存在的视网膜疾病或黄斑病、药物相互作用如与他莫昔芬联用可使HCQ视网膜病变的发生率增加^[1,3,4]。因此，定期筛查、及早发现尤为重要^[2]。 

HCQ治疗期间，定期进行眼科筛查尤为重要

定期筛查十分必要，虽然筛查可能无法预防损害，但如果进行适当的筛查，可检测出视力受到明显影响之前的眼部不良反应^[1]。2020年美国眼科学会（AAO）和英国皇家眼科医学院（RCO）临床指南对使用HCQ期间的眼科检查均提出了以下建议^[5,6]：所有开始服用HCQ的患者都应该在治疗的第一年接受眼科检查，并在治疗5年后每年进行一次眼科检查，对高风险（如高剂量治疗、肾功能不全、高龄、同时使用他莫昔芬和已存在的视网膜病变或黄斑病变）患者眼科检查应更早。但更频繁的筛查可能检测不到变化^[6]。

对于儿童患者，HCQ视网膜病变通常比成人严重^[3]，虽然目前尚无18岁以下患者HCQ视网膜病变的报告，也暂无监测儿童患者药物毒性的证据，但RCO临床指南建议，18岁以下长期使用HCQ的患者，如果符合监测标准，则应进行监测^[6]。

对于是否停药，RCO临床指南明确指出^[6]，怀疑HCQ视网膜病变的患者应继续药物治疗，这可减少不当停药的风险。一次视网膜成像检查结果异常，但多次检查视野正常的患者应进行多焦视网膜电图检查，且HCQ治疗同样应继续，直到电生理结果出来后再进行评估。这也将减少不当停药的风险。如果患者决定继续用药，应确定并尽量减少风险因素，包括确保根据绝对体重进行安全给药，确定是否同时使用他莫昔芬，以及相关的肾脏损害。如果患者停止服用HCQ（由于视网膜毒性或其他原因），则可停止对HCQ视网膜病变的监测。

总体来说，HCQ治疗期间，患者耐受性良好，但视网膜病变严重威胁患者视力，且疾病进展不可逆，需高度重视。权威眼科指南建议HCQ最大日剂量为5.0mg/kg*实际体重。在治疗过程中需进行眼底筛查，以降低患者患视网膜病变的风险。相信经过眼科医生与基础科研工作者的共同努力，未来HCQ相关视网膜病变的发现不再是难题，甚至其治疗也将成为可能，为使用HCQ的患者眼睛撑起“保护伞”。

参考文献：

[1] 侯彤, 等. 羟氯喹视网膜病变的研究浅析[J]. 中文科技期刊数据库(引文版)医药卫生. 2022;(6):47-53. 

[2] 胡健, 等. 羟氯喹性视网膜病变及其检测[J]. 解放军医学院学报. 2014;35(11):1171-1174.

[3] 鲁卓林, 等. 氯喹和羟氯喹的应用进展[J]. 国际生物医学工程杂志. 2020;43(4):330-334.

[4] Fairley JL, et al. How toxic is an old friend? A review of the safety of hydroxychloroquine in clinical practice[J]. Intern Med J. 2023;53(3):311-317.

[5] Richez C, Cordel N, Maillard H, et al. Practical management of patients on hydroxychloroquine. Joint Bone Spine. 2021 Dec;88(5 Suppl 1):105316. 

[6] The ROYAL COLLEGE of OPHTHALMOLOGISTS. Hydroxychloroquine and Chloroquine Retinopathy:Recommendations on Monitoring. 2020.