如何减少腰穿后并发症，让共识指南来告诉你！

病例

患者男性，24岁，既往体健。

主因“发热伴头痛2周，间断意识欠清1天”入院。

现病史：患者入院前2周熬夜饮酒后出现发热伴头痛，体温37.4℃，就诊于当地诊所，给予对症治疗（具体不详），头痛一过性好转，8天前患者头痛再次加重伴恶心呕吐，再次就诊于诊所，给予对症治疗，症状无好转，就诊于我院急诊，查头ct及核磁未见明显异常。于入院前1天，患者出现意识欠清、躁动，考虑颅内感染可能性大，收入院。

入院后行腰穿检查：患者侧卧位，屈髋屈膝，取L4-5腰椎间隙为穿刺点，脑脊液压力500mmH₂O，收集脑脊液12ml送检化验检查。术后去枕平卧6小时（因患者躁动，配合不佳，多次穿刺失败，后经镇静治疗后，穿刺成功）。

腰穿后患者诉头痛加重、腰疼，肢体活动正常，考虑可能与腰穿有关，给予镇静镇痛治疗后好转。

腰穿是临床上常见的操作，对于多种神经系统疾病的诊断起着关键的作用，但是其为有创操作，可能出现操作后不适甚至并发症。腰穿最常见的并发症为腰穿后背痛及头痛，发生率约为17%、19%，多于腰穿后三天内出现。而严重并发症包括腰穿后感染、脊髓及脑硬膜下血肿、脑静脉血栓形成等非常罕见(患病率0.01%)。那么如何降低并发症发生率，增加患者舒适度及配合度呢，听听共识指南是如何告诉我们的吧。

1. 排除腰穿的禁忌症

2. 患者相关危险因素

腰穿后发生并发症（头痛、背痛）的患者相关危险因素包括：年轻人，年龄小于40岁的女性，既往有头痛史，害怕腰穿后并发症。

意识状态恶化是低风险因素。

因此对高风险患者在操作之前应与患者充分沟通及告知患者操作步骤及相关情况，减少患者恐惧感。

3. 穿刺相关危险因素

1）穿刺过程：感染是一种罕见但潜在的严重并发症，因此操作过程应严格无菌。在少数患者腰穿过程中，可能出现神经根刺激症状。应事先告知患者，但通常其并不危险，也与任何并发症无关。

2）穿刺针相关：不同的腰穿针（包括针长、直径及针尖设计）对术后并发症有不同的影响，其选择取决于患者的年龄和体重、腰穿适应症等。

①针长：肥胖患者可使用长针(>90mm)，对操作人员的技术及经验要求更高。

②针的直径：基于降低腰穿后头痛、背痛和不适的发生率，较小孔径的针(≥24G)是大多数研究推荐的。小口径针头可以减少标本的血液污染，但测压时>22G的小口径针是不适合的。但大口径针(<22G)会导致硬脑膜穿孔增大，增加腰穿后并发症的风险以及血液污染，因此不推荐使用。

③针尖设计：大多数研究推荐非创伤性针头。

图：1标准大口径斜面针；2标准小口径斜面针；3非创伤性小口径针。

④尝试腰穿的次数：多次尝试可能导致局部肿胀和/或挫伤以及肌肉痉挛，因此与背痛的高风险相关。研究显示四次尝试被视为可接受的最大值。

⑤主动或被动引流脑脊液：主动引流脑脊液虽然减少了操作时间，但与腰穿后头痛的高风险有关。此外，使用注射器抽吸脑脊液会导致负压，可能会导致硬膜下出血或疝出，如果脊髓神经根被拉断，可能会导致感觉异常、疼痛或损伤。

⑥其他：腰穿时患者可采用侧卧、平卧位或坐位，侧卧位是最常用及并发症最少的体位。收集30ml脑脊液患者耐受良好且是安全的，可作为可接受的最大值。局麻应用与否与腰麻术后不适无关。腰穿后卧床休息和脑脊液引流量与腰穿后头痛及后背痛发生率无关。因此，不建议在穿刺后应用局部麻醉和卧床休息来减少穿刺后不适。

共识指南推荐：

使用口径25G非创伤穿刺针；

腰穿不超过四次尝试；

被动引流脑脊液；

收集30ml脑脊液耐受性好且安全；

穿刺时采取侧卧位；

腰穿术后局部麻醉及卧床休息对术后头痛及腰疼等不适无影响。

总结

腰穿作为临床上最常见的有创操作之一，临床医生对其已非常熟悉，但仍会有一些细节导致其并发症发生率增加。尽管超过85%的腰穿后头痛腰疼无需特殊治疗可自行缓解，严重者也可通过咖啡因、加巴喷丁、茶碱和氢化可的松等得到一定的改善，但其仍可能降低患者依从性，而严重并发症可能对患者造成不良影响，因此临床上应加以重视。

参考文献：

1. Consensus guidelines for lumbar puncture in patients with neurological diseases. Alzheimers Dement (Amst) 2017年8卷第111-126页

2. Drug therapy for treating post-dural puncture headache. Cochrane Database Syst Rev 2015年7期 第CD007887页