未来已来，将至以至，免疫时代的肺癌外科治疗

第八届胸部肿瘤西子论坛在杭州顺利召开，诚邀浙江大学医学院附属第一医院胸外科胡坚教授、中日友好医院刘德若教授、天津市胸科医院张逊教授参加专家访谈，就国际胸部肿瘤西子论坛、胸外科专科化团队建设经验及免疫治疗在肺癌新辅助治疗中的进展进行了分享。

国际胸部肿瘤西子论坛是浙江大学医学院附属第一医院普胸外科主办的学术盛会，从2013年到目前已经为胸外科学术界提供一个学术交流平台。本届胸部肿瘤西子论坛的主题包括外科微创手术和全身综合治疗。由于肿瘤免疫治疗是肺癌的全新治疗模式，本届西子论坛专设了精准治疗分论坛，其中包括免疫治疗和靶向治疗，希望通过共同研讨免疫治疗一个重要的主题，将肺癌治疗的诸多新的治疗模式引进到学术界。

浙江大学医学院附属第一医院胸外科专科化团队于2009年9月正式成立。经过10年的发展壮大，团队成员由初期的11名医生，发展到目前的32医生，医护人员总数超过100名，是一个医护结构优化的、以年轻骨干医生为主的团队，有很好的一个发展的前景和动力。胸外科团队能够完成微创手术以及经典手术，包括胸腔镜手术、机器人手术、磁导航手术和介入杂交手术，同时具有完成新辅助治疗和辅助治疗的综合治疗能力。打造一个综合性的胸部肿瘤治疗团队，离不开团队本身不断的总结、积淀、探索和前进，也离不开全国同道的支持。随着科技进步和技术革命，肺癌、食管癌的治疗手段也在大踏步的发展。

外科相关的全身综合治疗当中，最令人瞩目的是围术期治疗中的免疫治疗。美国免疫学家James P Allison 和日本免疫学家Tasuku Honjo因发现抑制负免疫调节的癌症疗法，荣获2018年诺贝尔生理或医学奖。肿瘤是个基因病，健康人体每天都会产生一定的变异细胞，包括肿瘤细胞。健康的免疫环境能够清除体内变异的细胞，预防和治疗肿瘤。但是如果疫系统被抑制，突变的肿瘤细胞得不到及时清除，将导致局部实体肿瘤的产生。免疫治疗通过阻断免疫检查点PD-1/PD-L1通路，解除免疫抑制状态，恢复对肿瘤细胞的杀伤功能，在临床上取得了显着的治疗效果。精准治疗是通过基因检测，寻找突变的驱动基因，由药物抑制驱动基因从而控制肿瘤。免疫治疗也是寻找biomarker，通过抑制biomarker使抑制或受损的免疫系统恢复到正常水平，从而肿瘤细胞进行免疫监视和免疫清除。在国内上市的免疫治疗药物当中，Nivolumab在围术期治疗中获得了较好的治疗效果。从Checkmate159研究显示：在术前给予Nivolumab治疗后，45%的患者获得了病理学缓解（MPR），同时毒副作用可耐受，不影响手术的时间，展示了免疫检查点抑制剂在NSCLC新辅助治疗方面的应用前景。目前我们中心正在开展围术期免疫治疗相关的临床研究，包括免疫治疗单药、免疫联合免疫和免疫联合化疗，初步临床结果是令人振奋的，多中心、大样本的随机研究将启动。今后在临床实践当中，包括免疫治疗的综合治疗将成为新辅助治疗和辅助治疗的一个重要模式。

Checkmate系列研究和Keynote系列研究的结果提出了一个新的思考，即免疫治疗如何应用在患者身上：晚期患者还是早期患者；能手术的患者还是不能手术的患者；哪些患者需要免疫治疗，哪些患者不能用免疫治疗；免疫治疗的疗程及手术切入的时间，需要更多临床研究为围术期的免疫治疗提供依据。

胸外科的治疗以肺癌为主。肺癌不是一个单一的疾病，不是只靠单纯手术、单纯化疗或者单纯放疗就可以治愈的。所以早在十几年前我所在的科室就建立了肺癌中心，目的是为了更好地开展多学科综合治疗（MDT）。通过MDT把各个相关学科统筹起来，使病人得到非常有效的治疗。

除此以外，肺癌的早期治疗非常重要。早期治疗可以采用微创手术。对于非常早期的肺癌，例如附壁生长为主型或者是微浸润肺癌，胸腔镜下肺叶楔形切除术就可以达到根治的目的。这相当于过去的活检，甚至比开胸活检还快更安全。不仅如此，现在晚期肿瘤取活检也可以采用微创技术，取得病理组织后可以做组织学检查和基因检测，进一步指导患者的治疗。所以，建立肺癌中心有利于MDT综合治疗的开展和外科手术的微创化。

外科在整个的肿瘤治疗的长河中发挥了非常重要的作用，未来的肿瘤治疗会以精准医学的发展为方向，结合外科、放疗、化疗及靶向和免疫治疗，开展更为精准的多学科治疗。毫无疑问，未来的免疫治疗会有重大的发展。尽管抗PD-1/PD-L1治疗非常有前景，但其疗效仍有待提高。未来的免疫治疗可能还会有其他多种形式，包括现在的药物、细胞治疗等等，尽管外科在整个肿瘤的治疗中会逐渐弱化，但地位仍旧是不可取代。

肺癌的规范化治疗是目前肺癌治疗中亟待解决的问题。如何提高肺癌从诊断到治疗的同质标准化水平是提高我们国家整个肺癌诊治水平中非常重要的一环。天津市胸科医院胸外科多年来一直致力于提高肺癌的规范化治疗。

关于如何提高肺癌治疗的规范化水平，一方面是通过参加学术会议来提高大家对规范化治疗的理论知识水平；另一方面则是开展了人工智能辅助肺癌诊疗决策系统的临床应用。针对每一个肺癌患者，采用人工智能根据其不同的病理类型、一般情况和病理分期来具体对待。同时，人工智能还可以根据患者的具体情况找出最新的肺癌实践指南以提供精准的治疗方案。对于一个患者而言，是应该手术还是化放疗或是靶向和免疫治疗，化疗应该用什么方案，这些问题都可以通过人工智能辅助决策系统提供非常准确的答案。所以现天津市胸科医院胸外科和厦门大学附属第一医院正在合作开展一项研究，希望通过采用人工智能辅助诊疗决策系统提高同质化治疗水平。

由于目前的肺癌治疗还未达到规范化治疗水平，通常患者的首诊科室决定了患者的后续治疗。要解决这个问题，除了加强理论学习之外还需要有制约性的方法，这可以通过人工智能提出最佳的治疗建议达到。不仅如此，人工智能辅助诊疗决策系统除了提供治疗相关的指南，它还可以提供与患者病情相关的最新文献，可以通过阅读这些文献去了解患者的病情，了解其治疗相关放入最新研究成果以供医生借鉴，甚至可以通过人工智能筛查出跟这个病人病情相同的病人，以及采取相同疗法的患者的远期生存效果如何，这样不仅有治疗的依据，还能预估治疗方法的远期疗效。相信在不久的将来，可以将完整的诊疗决策系统与全国各地的同道们分享。

这两年免疫治疗的发展非常迅速。在临床实践中，有些晚期患者不适合手术也无法放化疗，靶向治疗失败或者没有基因突变，使用免疫治疗后效果非常明显。所以如何使用免疫治疗是现在的治疗关键。目前有的医院胸外科正在开展把免疫治疗作为新辅助治疗的相关研究来探索免疫治疗能否提高患者的生存率。

在临床中的确发现免疫治疗对部分患者有非常好的疗效，现在面临的问题是哪些患者适合使用免疫抑制剂以及何时使用更佳。相信在不久的将来，通过多项临床研究的结果公布，可以达成相关的治疗共识。总的来说，免疫治疗在肺癌治疗的应用前景是非常被大家看好的，非常希望目前正在进行的几项相关临床研究能够达到预期的结果，为临床治疗决策的制定提供更多依据。

免疫治疗的问世，使得以往治疗效果不佳的晚期肺癌有了治愈的可能，开启了肺癌综合治疗的新时代，在免疫治疗的时代，外科手术治疗仍然发挥着举足轻重的作用，但同时，外科治疗也不断地加入了新的元素，使得越来越多的晚期肺癌患者获得了更好的生存质量，相信肺癌的综合治疗将迎来黄金时代。