肺癌关怀：NCCN指引：先NSCLC病理学检验而后突变测试

国家整合型癌症网络（NCCN）更新的非小细胞肺癌（NSCLC）指引有许多变更，包括再发或转移疾病患者接受全身治疗的评估流程。
　　NSCLC小组主席、马里兰巴尔的摩约翰霍普金斯悉尼金梅尔整合型癌症中心成员David Ettinger医师表示，该评估流程现在需要在表皮生长因子受体（EGFR）检测之前确定疾病的病理亚型。
　　病理学检查是重要的！
　　在再发与转移疾病的情况下，EGFR检测对三种病理疾病亚型是第一类建议：腺瘤、巨细胞恶性肿瘤与其它未被确认的NSCLC。扁平细胞恶性肿瘤不建议接受该检测；新指引指出，该疾病患者的EGFR突变发生率不到3.6%，这样的发生率并不需要检测。
　　Erlotinib（Tarceva；Genentech/OSI药厂）建议作为这三种相关病理且EGFR基因突变患者的第一线全身性治疗。这项新指引厘清了erlotinib适用于表现状态0到4的患者；且新建议是，geftinib能使用于可取得该药物之相同患者的第一线药物。
　　指引中指出，腺瘤的EGFR突变大约出现在10%的西方患者以及50%的亚洲患者，大部分是女性、非吸烟者以及非黏液性肿瘤。
　　指引指出，NSCLC患者应该接受KRAS突变检查，因为他们与内在TKI（酪胺酸磷酸酶抑制剂）抗药性有关，这些TKI包括gefitinib与erlotinib，有KRAS基因突变代表TKI类药物将不会有效。
　　有KRAS基因突变的患者也比较不会发生未分化性淋巴瘤磷酸酶（ALK）重整，因此，并非研究中新药crizotinib（辉瑞药厂）的良好标的。指引指出，部分NSCLC患者有棘皮微小管相关类蛋白4（EML4）与ALK融合的现象。
　　有趣的是，有EML4-ALK的NSCLC患者也比较可能带有EGFR基因突变。
　　Ettinger医师总结，简言之，临床医师们应该医嘱EGFR与KRAS检查，且如果有EGFR基因突变，应该医嘱EML4-ALK检验。他表示，你所要做的是通知病理科医师，并且寄送EGFR与KRAS检验所需样本给他们。
　　不过，这样的检验讯息并未传递给许多医师。他指出，在约翰霍普金斯大学附设医院的NSCLC患者来自五个州，包括马里兰，这些患者都没有接受分子测试。
　　另一位NCCN会议参与者表示，临床医师并不是对分子检验讯息聪而不闻。奥尔巴尼纽约血液肿瘤科的Michael Kolodziej医师表示，这项检验目前并没有良好的证据基础，而且还不是很实际。
　　他指出，分子检验的价值尚未证实， 分子检验的潜力目前并没有因其实用性说服小区医师；举例来说，一位被诊断NSCLC的女性非吸烟患者，因为她符合EML4-ALK NSCLC的条件，且因此可能因使用crizotinib受益，该名患者适合接受肺肿瘤组织基因定型。
　　Kolodziej医师表示，要取得组织需要好几个星期，他解释逻辑上的困难，包括全国只有一、两个商业实验室进行EML4-ALK检验。
　　EGFR检验实际上也存有时间上的问题，这个问题之前由Medscape医疗新闻报告过。
　　过去一年在肺癌领域最大的新闻可能是国家肺癌筛检试验（NLST）这项指标性的研究结果。
　　NLST从2002年开始，在美国33个地区进行，共有53,454位过去或目前为重度吸烟患者，该项研究因为疗效结果而提早结束。NLST研究是第一项提供筛检可以显著降低肺癌死亡率的随机分派研究。
　　Ettinger医师表示，相较于胸部X光摄影检查，计算机断层扫描（CT）筛检可以显著降低20%的肺癌死亡率。
　　Ettinger医师提醒NCCN年会参与者，该组织尚未建议以CT进行常规筛检；其风险与好处需要来自临床研究数据的进一步确认，包括NLST。
　　然而，对筛检有兴趣的高风险患者应该参加临床试验。如果这不可行，接着患者们应该与卓越中心讨论好处与风险，且在有CT筛检时遵循已建立好的计划。