重症新冠患者救治专家意见发布

1月5日，中华医学会呼吸病学分会危重症学组，中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组发布了奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染（新冠）临床救治专家推荐意见。

重症新冠的定义

重症新冠包括重型和危重型。定义为符合下列任何一条的标准：

呼吸窘迫，呼吸频率≥30 次/min；

静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300 mmHg；

临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24~48 h内病灶明显进展>50%者。

出现以下任何一条的成人患者定义为危重型新冠：

出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需 ICU监护治疗。

为了方便临床快速评估病情、指导治疗，可根据不同呼吸支持条件下是否达到氧疗标准（氧疗达标标准：SpO2为92%～96%）进行病情严重程度分级：

1级为不需要吸氧；

2级为鼻导管吸氧≤4 L/min可达标；

3级为储氧面罩吸氧/经鼻高流量湿化氧疗（HFNO）/无创正压通气（NPPV）可达标；

4级为有创呼吸机辅助通气或体外膜氧合（ECMO）辅助。

2 级及以上患者均达到重型与危重型的诊断标准。

文章指出，所有年龄段的人感染奥密克戎变异株有重症化的潜在风险，尤其是高龄、未接种疫苗及有基础疾病的人群发生重症新冠的风险更高。

重症患者肺外表现：心血管并发症最常见

重症患者症状包括呼吸系统症状与肺外表现。

部分患者可能在体温恢复正常后出现呼吸困难和氧合下降，氧合下降时呼吸窘迫症状可能并不明显。

主要体征包括呼吸频率增快，双肺听诊无明显异常，病程后期肺部出现机化、纤维化等改变时可闻及爆裂音。

肺外表现中，心血管并发症较常见，包括急性冠状动脉综合征、心肌炎、应激性心肌病、心律失常等。

有研究显示，奥密克戎不同亚变异株在体外培养的心肌细胞中的复制能力不同，部分亚变异株（如BA.5）复制增强，可能更容易导致心脏毒性。

与原始株相比，奥密克戎变异株感染肺栓塞发生率稍低，未接种疫苗者发生风险明显增高。

就炎性指标而言，相关研究表明，白介素-6（IL-6）>32.1 ng/L 预示患者可能出现更严重的肺外脏器并发症；C反应蛋白界定为切点值 50 mg/L可识别重型/危重型患者。

血清铁蛋白预测 90 d 住院病死率的切点值为 714 μg/L，预测有创机械通气的切点值为 502 μg/L。

免疫反应失衡指标方面，淋巴细胞计数<500/μl 提示预后差；中性粒细胞-淋巴细胞比>2.973 可预测住院期间疾病进展。

对于重症患者，胸部 CT 平扫是评估奥密克戎所致肺炎的首选方案。

重症的临床救治

1.抗病毒治疗

针对高危人群在发病 5 d内使用奈玛特韦/利托那韦和莫诺拉韦可预防转为重症（需要住院或死亡），推荐用于高危因素人群发病 5 d内的新冠病毒感染者，已完成3针疫苗接种的患者使用莫诺拉韦获益较小，可优先选择奈玛特韦/利托那韦。

对于重症患者，发病>5 d但新冠病毒核酸 ct 值<30者，应用抗病毒药物仍可能有一定获益，尤其是针对未完成三针新冠疫苗接种患者，结合实际情况可延长给药时间一个疗程。

抗体明显升高者可不适用抗病毒药物。

利托那韦与多种药物存在相互作用，用药期间必须进行药物相互作用筛查，其中特别需要关注的药物包括他汀、新型抗凝药、抗血小板药物（氯吡格雷、替格瑞洛）、镇静催眠药、钙拮抗剂、前列腺增生药（α受体阻滞剂）、免疫抑制剂（钙调磷酸酶抑制剂，mTOR 抑制剂），抗肿瘤小分子靶向药，唑类抗真菌药等。

一般在奈玛特韦/利托那韦片停药 3 d后可恢复使用原有治疗药物。

特别提示，先给予奈玛特韦后，必须在 5 min内给予利托那韦，否则影响前者疗效。莫诺拉韦不推荐用于18岁以下人群（可能影响骨骼及软骨生长）和孕期女性使用（动物实验提示可能导致流产）。

目前上市的单克隆抗体药物均对Omicron变异株无中和作用，既无抗病毒效果，也无预防作用，因此不推荐使用。不推荐丙种球蛋白和恢复期血浆。

2.抗炎治疗

糖皮质激素：推荐重症患者尽早开始应用，可选地塞米松5～10 mg/d或甲泼尼松 40～80 mg/d，应用 7～10 d。年龄>70 岁的患者糖皮质激素临床获益有限，需严格监测其不良反应。

JAK抑制剂：针对重症患者（2～3 级），如无禁忌证推荐应用，巴瑞替尼4 mg/d 应用14 d。机械通气患者应用或获益有限；对于免疫抑制患者，需谨慎使用。

托珠单抗：针对 C反应蛋白≥75 mg/L 的重症患者（2～4 级），如无禁忌证，推荐入ICU 的24 h 内或入普通病房的72 h 内应用托珠单抗 8 mg/kg 1～2 次（间隔 12～24 h），最大剂量不超过 800 mg/次。

联合用药：推荐对重症患者采用糖皮质激素联合JAK抑制剂或托珠单抗治疗。不建议IL-6拮抗剂与JAK抑制剂联合应用。

3.抗凝治疗

在决定抗凝强度前，需对患者进行血栓-出血风险的个体化评估。对禁忌证的重症患者推荐积极抗凝。

当高度怀疑血栓栓塞性疾病但无法完善影像学检查时，推荐给予低分子肝素100 U/kg体重2次/d皮下注射抗凝治疗。

对于需低流量氧疗、不需入住ICU的成年、非妊娠患者，若D-二聚体水平升高、无额外出血风险，推荐应用治疗剂量的肝素（低分子肝素100 U/kg体重2次/d 皮下注射）。

应用治疗量肝素抗凝的非VTE患者，抗凝治疗应持续14 d或直至其转入ICU 或出院。

对于不符合治疗剂量肝素应用指征者，若无禁忌，推荐应用低分子肝素3 000~4 000 U、1 次/d皮下注射预防性抗凝。

对于需入住 ICU 或需高流量氧疗的成年患者，若无禁忌，均推荐应用低分子肝素 3 000~4 000 U、1 次/d皮下注射预防性抗凝。

对于入住ICU 前已启动治疗剂量肝素抗凝的患者，推荐转入ICU 后改为预防剂量肝素抗凝，除非确诊VTE。不推荐中间剂量或治疗剂量的抗凝药物用于此类患者 VTE 预防。

4.呼吸支持

推荐重症患者的氧合目标维持 SpO2在92%～96%。

普通氧疗方式难以达到上述氧合目标，首选HFNO纠正低氧血症，其治疗指征包括：

氧合指数（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）<300 mmHg，同时伴有呼吸频率>25 次/min 或辅助呼吸肌肉活动等呼吸窘迫症状。

对于伴有慢性阻塞性肺疾病和心源性肺水肿的危重症患者，首选 NPPV 治疗。

HFNO治疗失败或患者不耐受，可在严密监测的前提下短时间（1~2 h）尝试 NPPV。

一旦HFNO或NPPV 治疗无效，应尽早气管插管行有创正压通气，避免气管插管延迟和紧急气管插管。

推荐应用清醒俯卧位通气治疗持续低氧血症的HFNO 患者，尽可能治疗时间>8h/d，但不可作为已具有气管插管指征患者的难治性低氧血症的补救措施。

除了上述呼吸支持外，该意见还介绍了有创正压通气和ECMO。

5.抗菌治疗

早期若无合并细菌感染证据，可不使用抗菌治疗。

若怀疑合并细菌感染，可使用青霉素类（如阿莫西林/克拉维酸）、三代头孢（如头孢曲松）或呼吸喹诺酮类药物治疗。

入院 48 h 后的继发感染则根据本地院内感染流行病学选取相应的抗菌治疗。

6.营养治疗

重症患者应在入ICU 后24～48 h 内开始实施肠内营养，不能耐受肠内营养者可给予肠外营养。

7.血糖控制

重症患者应控制血糖在 8～10 mmol。

来源：中华医学会呼吸病学分会危重症学组, 中国医师协会呼吸医师分会危重症医学专家组. 奥密克戎变异株所致重症新型冠状病毒感染临床救治专家推荐意见. 中华结核和呼吸杂志, 2023, 46：网络预发表