惊！重症新冠肺炎近一半合并细菌真菌感染
2023-01-09 重症医学 重症医学 发表于上海
不受CRRT及ECMO影响，一线治疗曲霉菌病和毛霉病可降低死亡率，为临床新冠重症患者真菌感染提供更优更安全的序贯治疗方案。
直面Omicron
随着疫情全面放开，各地因新冠导致的老年人肺炎和重症明显激增。全国多地出现奥密克戎（Omicron）变异株所致的重症新型冠状病毒感染（COVID-19），近期流行的BA.5.2变异株和BF.7变异株已有较多重症和死亡病例的报道。在中日友好医院重症医学科总结的中日友好医院重症新冠肺炎30例患者中，有11例继发细菌感染，3例继发曲霉感染（分别在第3、5、7天出现）。近一半合并细菌真菌感染！
在新冠肺炎继发细菌感染患者中，鲍曼不动杆菌最常见（35.8%），其次是肺炎克雷伯菌（30.8%）和嗜麦芽窄食单胞菌（6.3%）。鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率分别高达91.2%和75.5%，表明新冠肺炎患者不仅易合并细菌感染，且耐药情况较为普遍。
曲霉及毛霉的是新冠肺炎继发侵袭性真菌感染患者最常见的致病菌，念珠菌、隐球菌等相对少见。2020年初新冠病毒野生株流行期间，有研究发现在入住ICU和需要有创机械通气的患者中，继发曲霉感染的发病率可高达20%。
精准治疗
入住ICU的新冠重症患者往往年龄较大且合并有多重基础疾病，随着入住ICU时间延长，后期合并感染则与当地ICU的流行菌株相符。入院48h后的继发感染则根据本地院内感染流行病学选取相应的抗菌治疗。后期继发感染的防治推荐以预防为主，因为对于重症患者一旦出现继发感染，患者的死亡率会非常高。
在我国重症新冠肺炎继发耐药革兰阴性菌感染患者中，药物选择十分有限，但在有限的选择中还面临着逐步升高的耐药率及药物仅对某几个耐药菌株有效。比如头孢他啶/阿维巴坦仅对非产金属酶的CRE及部分CRPA有效；替加环素仅对CRE和CRAB有较好敏感性，同时又对CRE及CRAB的MIC逐年升高；而多黏菌素E甲磺酸钠可有效覆盖CRO感染的所有菌株，耐药率最低。
由于目前国内新冠重症患者以老年人居多，多黏菌素E是多黏菌素类药物中唯一在老年患者的应用中有明确使用依据的，且在肾功能正常老年新冠重症患者中不需要调整剂量。新冠重症患者MDR-GNB感染引起的呼吸道疾病更适合雾化吸入给药，最新热病-桑福德抗微生物治疗指南（2020版）已明确不推荐多黏菌素B雾化吸入，而推荐多黏菌素E甲磺酸钠雾化吸入治疗MDR革兰阴性菌的耐药菌的辅助治疗。奥佳泽:registered:雾化治疗肺部感染具有规格合适、气道反应小、肺泡毒性低等优势，且静脉联合雾化使用肾毒性更低。
对于新冠肺炎合并确诊、拟诊和疑诊侵袭性真菌患者，及早启动抗真菌用药尤为重要，泊沙康唑注射液/肠溶片(爱宣奥:registered:)是唯一诊断驱动治疗侵袭性曲霉病显著降低患者全因死亡率的三唑类抗真菌药物，相比于伏立康唑、艾沙康唑更具生存获益，减少患者死亡率。针对新冠患者常并发的毛霉菌感染，仅两性霉素B、艾沙康唑及泊沙康唑有效。泊沙康唑是抗菌谱最广的新型三唑类药物，可有效覆盖曲霉、毛霉、念珠菌等罕见菌且具有较强的抗菌活性。因此，国际及国内共识指南已经将泊沙康唑注射液/肠溶片推荐作为侵袭性曲霉病和毛霉菌病的一线治疗及与预防。
最新的说明书及药物相互作用文件显示，泊沙康唑注射液/肠溶片与新冠治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片或阿兹夫定联合应用时均无需调整用药剂量，而奈玛特韦片/利托那韦片说明书明确标注：禁止将利托那韦作为抗反转录病毒药物与伏立康唑联用，因为会降低伏立康唑的血药浓度。
临床研究证实爱宣奥治疗相关不良事件发生率及因不良事件停药的比例均显著低于伏立康唑组。特别是针对多器官功能衰竭的毛霉菌感染患者，泊沙康唑是唯一安全的治疗药物（两性霉素B毒性大，静滴过快可引起心室颤动及心脏骤停，肾损伤大）。同时，新冠重症患者抢救常用到ECMO、CRRT等治疗手段时，爱宣奥血药浓度不受ECMO影响，其他三唑类药物如伏立康唑、艾沙康唑血药浓度均会受ECMO的影响，药物剂量调整复杂，可能导致治疗延迟或治疗无效。
鉴于目前情况，重症新冠肺炎患者入住ICU后，需高度关注继发细菌真菌感染，基于药物特性合理选择抗生素。奥佳泽:registered:采用进口原料，原研品质，是多黏菌素类药物中唯一在老年新冠重症患者应用中有明确使用依据的，且在肾功能正常老年新冠重症患者中不需要调整剂量，为新冠重症患者合并肺部感染提供更优的雾化吸入方案。爱宣奥抗菌谱广可有效覆盖曲霉菌和毛霉菌，安全性好，与新冠治疗药物奈玛特韦片/利托那韦片联合使用不需要调整剂量，且不受CRRT及ECMO影响，一线治疗曲霉菌病和毛霉病可降低死亡率，为临床新冠重症患者真菌感染提供更优更安全的序贯治疗方案。
CRE耐碳青霉烯类肠杆菌
CRO碳青霉烯耐药革兰阴性菌
CRPA 碳青霉烯耐药铜绿假单胞菌
CRAB 碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌
MDR多重耐药菌
MDR-GNB多重耐药革兰阴性菌
MIC低抑菌浓度
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