什么？病人贫血了，该不该输血？

贫血是一种临床血液综合征，其特征是血红蛋白水平低，并且在大多数情况下红细胞（RBC）水平低。根据世界卫生组织的分类，贫血被定义为在海平面上男性血红蛋白浓度低于129g/l，女性血红蛋白浓度低于119g/l。 围手术期和危重患者的贫血是一个特殊的问题。尽管在临床实践中患病率如此之高，但术前贫血长期以来一直被认为是一个相对较小的问题，可以通过输血轻松消除。输血对临床结果有不同的影响——包括改善结果和增加不良结果的风险。 输血的主要目的是优化氧输送，而不是达到一定水平的血红蛋白。因此，许多作者和指南建议采用个体化的输血方法，不仅基于血红蛋白水平（通常不能清楚地反映氧输送的需要），还基于贫血的临床症状以及氧输送和氧消耗之间的平衡。输血的适应症之一也可能是其生理效应之一——增加血管内容量，从而增加血压。因此，持续的围手术期低血压和增加的升压药支持也可能是更自由地给予血液成分的指标。输血生理指标的概念基于氧输送/消耗比方面的贫血纠正原理。

氧输送的生理基础

氧在细胞呼吸中发挥着不可或缺的作用，因此对于所有需氧生物的生命至关重要。海平面大气中的氧分压（张力）（PO 2）在 150-160 mmHg 范围内波动，而氧到靶细胞的运输链的特点是从吸入的空气到线粒体的氧张力生理上逐步降低。这种现象称为“氧级联”（图 1）。在吸气开始时，由于气管空气加湿和肺泡二氧化碳混合，随后随着级联效应，导致氧张力下降的过程。氧分压根据毛细血管和细胞细胞质以及最终线粒体之间的显著扩散梯度继续降低。在静息条件下，大多数器官的组织 PO 2在 20-40 mmHg 的范围内 。在休息和生理条件下，输送到组织的氧仍然远远超过耗氧量，氧摄取率接近 25% 。然而，病理生理状态会进一步加剧细胞氧水平的生理性下降，最终导致组织缺氧。

大家可以从氧含量公式（1）和氧输送公式了解到，PO2等于100mmHg时，1L血液只能提供3ml溶解氧，而饱和度99%意味着在100g/L血红蛋白水平下结合了134ml氧。VO2—耗氧量，ml/min，CvO2—混合静脉血中的总氧含量，ml/dl。O2ER—氧摄取率，%，CаO2—动脉血中总氧含量，ml/dl；CvO2-混合静脉血中的总氧含量，ml/dl，正常值为20-30%。

组织供氧的概念

贫血与氧输送

现在公认的缺氧分类包含：贫血性缺氧、低氧性缺氧（部分与急性和/或慢性心力衰竭相关），组织毒性（组织）缺氧。红细胞中的血红蛋白传统上被视为氧的被动运输系统和氧输送的主要决定因素。氧输送生理学的一个重要事实是耗氧量与氧输送的独立性：在静息条件下，耗氧量在较大的 DO2 范围内保持恒定，只有当 DO2 低于临界水平 (DO2crit) 时耗氧量才会减少。在这种情况下，由于血红蛋白浓度等容性降低至不同的低水平，在严重急性氧输送障碍期间，健康静息人类的总体耗氧量保持稳定。 然而，由于各个器官氧供需的存在差异，不同器官系统对贫血的耐受性可能不同。

对贫血的适应性反应

减少氧输送的第一道补偿是增加通过组织的血流量，即增加心输出量。同时会出现其他器官，例如肠道或肾脏，实际上必须减少耗氧量。因此，代谢需求较高的器官，即心脏和大脑，会接收更大比例的血流和氧输送。由于肾组织贫血的血流反应有限，肾缺氧与贫血程度成正比，相对于大脑，在肾脏中观察到更严重的组织缺氧水平。贫血中肾脏充当早期的中枢氧传感器，增加血清促红细胞生成素的产生以及适应性心血管反应，以保护重要器官灌注。相反，机体无法补偿由于心输出量减少而导致的氧输送减少，即使红细胞的增加也可能不足以充分增加氧输送。同样重要的是要记住，对于心脏功能储备下降的患者（患有心血管疾病或高龄患者）来说，提高心输出量可能不安全。贫血时，动脉氧分压几乎保持不变，但是然而，贫血（血色素下降，公式1）会导致血氧含量降低，而可以通过心输出量的增加氧摄取率来补偿。在健康志愿者中，当血红蛋白水平低于 6 g/dL 时，组织氧利用率降低，同时氧摄取增加，混合静脉氧饱和度降低。然而，这种血红蛋白浓度并没有导致血浆乳酸增高和氧运输不足。

氧输送的临界水平

当氧输送水平降低时，氧消耗量通过氧摄取量的增加来提供。氧债的发展表现为血乳酸水平升高，伴随着氧摄取量的进一步增加和静脉血中血红蛋白氧饱和度的降低（图2）。

什么时候输血？

输血的主要且唯一的目的是增加血液的氧输送能力，从而将氧输送到器官和组织。单独的血红蛋白水平并不总是反映足够的氧输送，这成为寻找替代输血指标的基础。 现代对“理想指标”的要求包括高灵敏度、特异度、可连续监测的可能性，、能够反映机体贫血代偿程度，有助于及时、合理输血。寻找替代输血指标的进一步研究建议使用氧摄取、中心静脉/混合静脉氧饱和度、动静脉氧含量差、心电图、血清乳酸等。

氧摄取率

氧摄取率反映了身体的耗氧量，而如上所述，其摄取率随着供氧水平的降低而增加，这保证了氧消耗的恒定速率。氧摄取率是贫血缺氧的实验室指标之一。该指标已证明其诊断价值主要在于减少输血次数。

中心静脉/混合静脉血氧饱和度

混合静脉血中血红蛋白饱和度（SvO2）是反映氧输送与消耗平衡的指标之一。从生理角度来看，SvO2 被认为是反映氧的摄取及其输送与消耗之间比例紊乱的指标。然而，使用混合静脉血血红蛋白饱和度需要肺动脉导管插入，极不方便。一种可能的替代方案是使用中心静脉血的血红蛋白饱和度（从上腔静脉口获得的血液，ScvO2）；正常 SvO2 值为 68-77%，ScvO2 大约高出 5%。研究显示，相对于其他指标，只有基线值低于70%的中心静脉血的血红蛋白饱和度在输血后出现阳性变化，而对临床结果的影响尚不清楚。必须记住，SvO2(ScvO2) 的减少可能会随着动脉氧合的减少（缺氧性缺氧）、心输出量的减少（循环性缺氧）以及伴随需氧量增加的情况（发烧、疼痛、抽搐）而发生。

动静脉血氧差

该指标也被描述为替代指标。动静脉氧差是动脉血和静脉血中氧含量的差：

在一项前瞻性观察性研究中，将动静脉差异作为额外的输血指标的好处：在A-VO2差异高的组中，输血与90天死亡率的降低相关。

心电图缺血表现

另一种输血指标是心电图 (ECG) 上出现缺血症状。这种指标的生理学原理是心肌供氧量减少，从而导致心肌缺血。心电图的变化通常是功能性的、可逆的，可能与心动过速有关，但许多作者指出可以使用这一特征作为输血处方的附加生理标准。

血乳酸

输血的另一个替代指标可能是血清乳酸水平，它已被广泛认为是组织缺氧的可靠指标。但是血乳酸水平升高的原因有很多，例如休克、脓毒症、严重肝病，这些都大大降低了其作为输血指标的特异性。值得注意的是，贫血期间血乳酸水平和心电图的变化往往较晚才出现，这可能会导致贫血治疗的延迟。

近红外光谱

近红外光谱是一种监测组织氧合的非侵入性方法，也可用作输血指标。研究显示对于创伤患者组织氧合水平对输血决策表现出较低的敏感性和较高的特异性。在其他患者组（心脏手术、神经外科和新生儿病例）中，近红外光谱的使用减少了红细胞输注单位的数量，但并不影响结果。

组织缺氧的生物标志物

贫血研究的一个特别兴趣在于组织缺氧的标志物。高铁血红蛋白和促红细胞生成素等指标可以作为贫血引起的组织缺氧的标志物。然而，需要进一步研究贫血引起的组织缺氧的标志物及其在输血决策中的作用。

目前专业医学会主流的输血建议一般主要依赖于血红蛋白水平。与此同时，在这些建议中，做出输血决定的几种替代指标尚未得到广泛认可。然而，许多专家承认血红蛋白水平的缺陷是输血的孤立指标及其应用的局限性。认识到仅依靠血红蛋白水平做出输血决策相关的缺陷和局限性，强调需要对替代输血指标进行大量临床研究。考虑到不同的患者群体和临床情况，大型临床研究对于全面评估这些替代指标的有效性和安全性至关重要。

个性化策略不仅可以考虑血红蛋白水平，还可以考虑其他相关的临床参数、患者特定因素和生理考虑因素。这种个性化方法旨在优化输血实践，确保更加量身定制和有效的干预，同时最大限度地减少不必要的输血和相关风险。

结论

贫血常见，围手术期患者药物治疗受限，输血为主要疗法，但现有以血红蛋白为主要输血指标的限制性输血策略存在不足，未考虑合并症患者特征（例如氧需求量较大器官的损伤，心、脑等器官，可能需要较高的血红蛋白水平），相关研究仍有争议。虽对生理输血指标兴趣高，可证据水平低。应用和研究输血替代指标至关重要，因其能精准捕捉个体携氧与生理状态、减少输血风险、应对血荒、适配不同患者群体，对优化治疗、降险增效、促进临床良好结果意义重大。