“三基”培训对临床医生竟这么重要！
2017-04-12 顾掌生 “看医界”微信号
医生，无论是什么职称，医学的基础理论均十分重要。患者的许多临床表现，只有得到基础理论的支持，才能正确判断病情、合理施治，所以，《医疗机构管理条例实施细则》将“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）提到较高的地位，要求医疗机构加强对医务人员“三基”培训。
医生，无论是什么职称，医学的基础理论均十分重要。患者的许多临床表现，只有得到基础理论的支持，才能正确判断病情、合理施治，所以，《医疗机构管理条例实施细则》将“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）提到较高的地位，要求医疗机构加强对医务人员“三基”培训。
但是，不少临床医生，通常只会运用学习最后阶段的临床课程，而将前期的基础理论束之高阁或抛到九霄云外。干临床工作时，也就不会运用医学的基础理论。
事实上，许多临床问题都离不开基础医学理论。
某患，女，75岁，因“进行性吞咽困难一年”诊断为“食管癌”住院治疗。经过全面检查，已失去了手术根治治疗的机会。为缓解进食困难，医生为患者实施“食管扩张术”。
术中出现了“食管穿孔”并发症。
此后，围绕患者“食管穿孔”并发症的治疗，可谓一波三折。先是对患者采取了禁食措施，持续了两个月。两月后，经管医生决定对患者进行“胃造瘘”手术。
医疗争议随之产生。
虽然家属对于食管扩张导致的穿孔心存不理解，但由于术前“知情告知”时提及可能出现这一后果，家属似乎只能“哑巴吃黄连”，但又不甘心这样自认倒霉。于是，家属说：“本来可以进食，现在连吃都不行了。”因此向医院提出了10万元的赔偿要求，并且说：“只要能够像平时一样自己可吃东西，也就算了。”
在出现并发症后的整个治疗过程中，究竟哪些关键点上，没有运用医学基础理论来分析、判断？
1.长期禁食。患者食管穿孔后马上给予禁食治疗，这一措施是正确的。但是，持续禁食长达两月就有问题了。禁食的主要目的是避免食物通过裂口漏进胸腔；减少食物对裂口的二次损伤、促进伤口愈合。通常情况下，食管肿瘤细胞的生长速度要比正常食管粘膜细胞生长更快，更容易促进裂口的“愈合”。经过早期的观察，患者病情稳定，说明穿孔程度不重，不需要手术修补，所以，两周左右的时间伤口已经愈合了。为了慎重起见，应该及时进行食管造影，了解其修复及食管通畅情况。当然，造影剂的选择是有讲究的，原则上选择水状的碘造影剂，而不是传统的钡造影剂，后者粘稠度高，不易通过已经狭窄的食道，更不易通过更细小的食管裂口，不利于判断食管穿孔是否已经愈合。但经管医生始终担心食管裂口没有愈合，害怕造影会加重裂口损伤，这样一拖便是两个月。
两个月内，患者依靠静脉输液维持生命状态，本身属于晚期肿瘤的恶液质表现，却被家属指责为穿孔后禁食引起的后果。而且，长期禁食进一步出现了维生素B1缺乏的症状，更使家属出现不满情绪。
2.胃造瘘。在禁食两月后，患者出现频繁恶心、吐唾沫，经管医生分析认为患者已然存在完全性食管梗阻，便决定实施“胃造瘘”。这种决定显然是错误的，一是没有运用医学基础理论全面分析患者的病情；二是没有客观的证据证明患者存在食管完全性梗阻。
从生理学知识知道，正常人24小时唾液分泌量达到1000~1500毫升，即使是晚上也有一定的分泌量。如果患者存在完全性食管梗阻，那么，晚上分泌的唾液必然是不停地从口腔里流出来，否则引进严重的呛咳，甚至吸入性肺炎。事实上，患者夜间睡眠情况还好，说明唾液都经过食管顺利地进入胃内，也就是说食管不存在完全梗阻！
此时如果轻率地实施“胃造瘘”手术，事后医患双方在法庭上相见时，法官一定听从对方律师的诉求，要求医院拿出“食管完全性梗阻”的客观证据。为了防止出现这样的被动局面，院方在决定造瘘前，决不能单纯凭“患者出现恶心、吐唾沫”就断定存在食管完全性梗阻，而是应该通过食管造影来了解真实状况，证明自己采取措施的合理性。
最终，在同行的建议下，经管医生让患者口服了“欧乃派克”（一种碘造影剂），进行了食管造影，检查结果表明患者的食管通畅，因此避免了一次不必要的“胃造瘘”术。
检查后当天，医生就放心地鼓励患者吃流质和稀薄的半流质，第三天患者出院回家。
类似这样忽视基础医学理论的例子并不鲜见，比如对于“急性重症胰腺炎”患者，指南强调早期禁食，目的是一方面减少由进食直接引起的胰液分泌；另一方面减少由胃酸所刺激促胰液素的分泌，从而降低胰液分泌。临床上经常出现这样的情况，虽然对患者采取了禁食手段，但同时为患者放置一根“鼻空肠管”，经由此管为患者灌注一些营养食物。在学习《生理学》课程时，我们学到了：正常人胃液的分泌存在三个时期--头期、胃期和肠期。即使将食物直接灌注到小肠内，也能通过“肠期”来刺激胃酸的分泌，未能真正达到禁食的目的。而急性重症胰腺炎本身是一个死亡率高的疾病，很可能家属将患者死亡的原因认定是未按指南要求严格禁食所致，从而引发医疗争议。
医学基础理论对于一个医生的成长是至关重要的，临床医生应该学会熟练地运用医学的基础知识，来解释每一个临床表现、诊断和治疗措施的合理性、科学性，这样就能避免许多不必要的麻烦。
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三基的确很重要，有待加强
93
三基是基本功，没有根基，怎么能站得稳，爬得高。
102
#临床医生#
75
谢谢分享
93
认真看完，不是学到了知识，而是提高了自己的意识
95
医学基础理论与临床机能同样重要
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好好学习，涨知识
93
谢谢分享，学习
90
分析的很清楚，值得学习
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學習了很有用
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