从甲流重症肺炎影像指南，浅谈重症患者的防治方案！

正值季节交替，又逢中秋国庆假期，人口流动大幅增加，发热门诊就诊人数明显上升，甲型H1N1流感在国内多地流行。今年曾报道北京、上海、天津、浙江等地均有学校因孩子陆续感染甲流而实施班级停课。

图源：网络

“甲流”是甲型流感的简称，是由甲型流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病。主要表现为流感样症状（发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰等）。

虽然也是通过空气飞沫传播，但与普通感冒却有所不同，其传染性极强、发病急、症状更重、病毒变异性强、病程更长，部分患者病情发展迅速，重者出现呼吸衰竭、多器官损伤，甚至死亡，给人类生命健康及社会带来严重危害。因此，防治重症甲流已引起广泛关注！

近日，《甲型H1N1流感重症肺炎影像诊断中国专家共识》权威发表，为临床医师提供明确的诊断信息及依据，从而指导甲型H1N1流感重症肺炎临床诊疗。本文将结合专家共识来详细阐述重症甲流的防治。

重症甲流的高危人群

甲流感染以青壮年为主，但下列人群出现流感样症状后，较易发展为重症病例，应当给予高度重视：①妊娠期妇女；②患慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（除高血压）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；③肥胖者；④年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；⑤年龄≥65岁的老年人。

重症甲流的症状

对于轻症患者，起病急，症状无特异性，以发热、咳嗽为主要症状。体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。

重症患者则可能出现①持续高热＞3天；②剧烈咳嗽，咳脓痰、血痰，或胸痛；③呼吸频率快，呼吸困难，口唇紫绀；④神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；⑤严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；⑥影像学检查有肺炎征象；⑦肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等心肌酶水平迅速增高；⑧原有基础疾病明显加重。

而一小部分患者随着病情加重甚至出现呼吸衰竭、感染中毒性休克、多脏器功能不全等并发症。

重症甲流的影像学表现

甲型流感病毒具有很强的嗜肺性，甲流病毒性肺炎通常进展迅速，是病死率高的最大原因。对于重症甲流患者，影像学检查（X线和CT检查）结果对病情程度和进展的判断以及预后至关重要。

X线表现为双肺受累多见，多发生在下肺。双肺纹理模糊，局限性或弥漫性分布的磨玻璃样改变及实变，部分可见弥漫性网状或结节状阴影。

CT则表现为常累及多个肺段及肺叶，病变可随机分布，但以双肺中下部周边为主。病变多表现为GGO和实变，或二者混合存在。磨玻璃阴影多位于周边，实变多靠近肺门，其内可见空气支气管征。

图源：doi:10.3760/cma.j.cn112137-20230329-00509

危重病例则多表现为大片状或弥漫性病灶，以实变为主，也可以合并肺不张和“白肺”改变，提示可能发生需要机械通气的呼吸衰竭，甚至死亡等不良后果。

图源：doi:10.3760/cma.j.cn112137-20230329-00509

治疗后恢复吸收阶段，病灶大多数可吸收，呈肺内广泛条索状、斑片状改变，甚至消失，部分病灶残留纤维瘢痕。

重症甲流的治疗

随着治疗技术的不断提高，近年死亡率有所下降。主要包括对症治疗、抗病毒治疗、生命支持等关键治疗。

1、一般治疗

休息，多饮水，密切观察病情变化。

若出现高热可给予布洛芬、对乙酰氨基酚等退热治疗；若出现流涕，可给予氨苯那敏（扑尔敏）/苯海拉明；若出现咳嗽，可予溴己新、氨溴索、乙酰半胱氨酸等药物对症治疗。

2、抗病毒治疗

对于重症患者，应及时进行抗病毒治疗，最好在发病48小时以内，因此宜尽早正确诊断和用药。但发病时间超过48小时的重症患者依然能从抗病毒治疗中获益。对于较高危人群，一旦出现流感样症状即可开始抗病毒治疗。

目前抗流感病毒药物分为神经氨酸酶抑制剂、血凝素抑制剂和RNA聚合酶抑制剂等，其中，RNA聚合酶抑制剂——玛巴洛沙韦可抑制核酸内切酶活性，通过靶点前移，直接阻断流感病毒RNA的复制，是目前获批的唯一一款单剂量抗病毒口服药物，且全病程只需服药一次，有效缩短传染期和缓解症状，提高患者的依从性。

3、生命支持

主要为氧疗、呼吸支持和辅助治疗等。

重症甲流的预防

1、重视流感疫苗接种

对于高危人群，接种疫苗是目前最有效的预防措施，可降低感染率及严重并发症的发生风险。由于流感病毒发生突变的频率很高，发生变异的流感病毒可再次感染先前已获得免疫的个体，导致流感反复流行。因此，流感疫苗每年都要接种，且秋季是接种疫苗最佳时期。

2、其他

对于疑似和诊断病例，均应在通风条件良好的房间进行隔离，以免传染他人，造成疾病传播。戴口罩，保持手卫生，注意社交距离，勤通风，是预防甲流的有效手段。

小结

重症甲流病毒性肺炎通常进展迅速，预后较差，快速进行性的肺炎易导致呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症，因而死亡率高仍然居高不下，而滞后的抗病毒治疗是其死亡的独立危险因素之一。因而早期诊断、及时有效抗病毒治疗有利于改善预后。

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