信任感动：14年前左下叶结节开进去没找到，1年半前左下叶大肿瘤达7厘米在上海切了，1年前右下又占位也是癌

前言：前段时间有位广东某医院的同道给他妈妈问诊，基本情况是2010年时发现左下叶结节行手术没找到，直接没切关回去了；2023年时发现左下肿瘤达7厘米多，在上海某医院做了左下叶切除；2023年10月时发现右下又有占位，随访到今年发现明显增大进展。咨询性质以及是否可考虑手术。初听到这个病例，觉得甚为奇怪：检查发现有结节，怎么开刀进去了却不切掉呢？关键是过了13年也同是左下叶肿瘤已经达7厘米以上！但淋巴结全部阴性的，却于术后才半年又现右下叶占位，仍是随访显著进展！到底是什么情况？

（一）网络咨询情况：

病史信息：

基本信息： 

女性， 72岁，湖北人。

主诉：

发现肺结节14 年。

现病史：

患者2010年首次发现左下肺小结节，当时胸腔镜进去没找到，也没处理。23年3月新冠后ct发现左下肺肺癌，立马手术切除后根治。后23年10月复查，右下肺出现新的两个小结节，24年11月发现右下肺两个结节明显增大、融合。2024年11月胸部 ct 提示右肺下叶背段（IM169）见 肿块，大小约为4.2cmX2.9cm。左肺下叶见条索状高密度灶；气管、支气管通畅，未见狭窄或阻塞征，肺门影不大。磁共振及腹部 ct 检查未发现转移灶。

希望获得的帮助：

能否右下肺楔行切除病灶，希望右下肺能保留一部分 不要全切，老人家已经切了左下肺，怕手术后呼吸困难，希望叶建明主任主刀。

影像以及相关资料：

2010年时的资料无法提供。

2023年3月在上海某医院行左下叶切除。

病理示：浸润性粘液腺癌，长达7厘米，有气道播散，淋巴结未见转移。

PD-L1表达<1%。

基因检测示KRAS突变。

2023年10月右下病灶情况。

2024年11月右下病灶情况。

2024年11月影像见右下占位表面不平、边缘毛糙与浅分叶、整体有膨胀性、邻近胸膜有牵拉，紧贴胸壁但似未见明显侵犯，轮廓与边界清楚，没有卫星灶，基本上都是实性密度。

我的回复：

右下这个病灶实性、分叶、胸膜牵拉以及血管征都有，基本上肯定是恶性的，对比2023年10月显著进展，考虑恶程度较高。由于原手术的病理报告示左侧病灶长径也达7厘米许，说明也是比较大了的。故个人想法：1、右下病灶不能除外是转移性。而若确实是转移，那么手术切除并不能带来长久的获益，或者获益的程度并不能确切评估；2、右下病灶本身来讲，还是靠外周，大概率能楔形切除，如果从获取更多肿瘤组织，以利于术后基因检测、PD1检测并指导术后治疗来讲，仍有一定意义；3、若家属商量后仍觉得不管术后效果如何，只要能局部切除就争取一试，那么术前最好要完善一是PET-CT检查以确定远处没有隐匿的转移；二是完善MRD检测，以确定没有目前手段可检测的微转移。只要其中有一项是阳性结果，手术本身价值就更有限，个人更倾向穿刺活检以明确类型之后内科保守治疗。意见供参考！

（二）同道带母亲从湖北到杭州寻求我们团队手术

同道后续交流中表示由于去年在上海手术时花了上万的钱做基因检测，手术也花费不少钱，考虑经济等方面因素，并结合他们自己医院专科医生的意见，打算不再查PET-CT，也不打算查MRD，若是病灶能楔形好像就直接来杭州手术，病情以及预后情况他们能理解，需要签字的到时候会签字的。所以经过沟通协商，同道带母亲来到杭州，入住杭州市第一人民医院胸外科。我们予以复查了一下胸部CT，影像情况如下：

病灶出现，表面不平，轮廓较清，邻近胸膜略有增厚或少量积液的样子。

病灶实性密度，表面不平，边缘不光滑，有支气管截断。

病灶整体显得有膨胀性，与胸壁紧贴但没有明显侵犯，部分边缘有细毛刺征。

明显的血管征以及支气管截断征，表面不平，整体有膨胀感。

灶内支气管通气征，表面不平有毛刺，整体轮廓清而有膨胀性。

表面有浅分叶，胸膜有牵拉，边缘有细毛刺。

支气管截断明显，肿瘤紧贴胸膜，部分边缘欠光滑。

表面不平，少许毛刺，有分叶。

明显血管进入，表面不平，感觉侵袭性不强。

有的层面有少许偏磨玻璃成分，表面是不平的，也有毛刺与显得毛糙。

细支气管截断，边缘毛糙。

边缘区密度不是很致密。

经过科室以及多学科讨论，结合患方意愿，最后由叶建明团队为其进行了单孔胸腔镜下右下叶部分切除术。手术顺利，术后恢复佳。

镜下见病灶处胸膜皱缩明显，质硬。

上图是切下标本后的样子。

剖面灰白，部分较黑，质硬，有收缩力。肉眼看虽然肯定是浸润性癌，但似乎不太像粘液腺癌。

病理结果报的仍是浸润性腺癌（粘液腺癌），肺膜未侵犯，淋巴结采样阴性。Ki67为2-5%，热点区10-15%阳性。

（三）到底该考虑转移的还是也是多原发浸润性粘液腺癌？

右下病灶是否为转移？按照也是粘液腺癌，似乎应该是转移的，病理类型一样呀。而且也有理论认为粘液腺癌可以通过支气管或气管播散到对侧或其他肺叶去，然后类似种植转移似的生根发芽从而出现明显病灶。但从免疫组化的结果来看，做的项目并不完全一致，而且Ki67阳性情况也明显不同，也难以完全明确是否为同源。

但换个角度看问题：前次术后半年许查出右下病灶，随访又已经1年此灶明显增大，而未出现他处新的病灶，如果用血行转移来解释，似乎并不是很说得通，一年了，总得他处也有异常才更贴合血行远处转移。

再从是否要区分多原发还是转移的意义上来说，粘液腺癌相对于其他类型，化疗不敏感些，前次基因检测后也无临床常用确切有效的靶向药物，患者以及家属也不是特别积极要术后辅助化疗，所以仍只随访亦是可行的。真若转移性的，此后再有新的转移灶出现，那反正是晚期，届时再考虑全身性治疗；如果真若是新的原发灶，则淋巴结阴性，肿瘤完全切除，前次7厘米的都仍未转移，何况这个才3-4厘米。所以先只随访仍是可行的。

感悟：

此例有两点特别让我有感触：一是患者身在湖北，她儿子工作在广东某医院，去年的手术在上海某大医院，今年却由于无比信任我们团队，专程又来杭州手术。同道盛赞我们是他见过最为负责任、最真心实意为患者着考虑的医生。当然这是过奖了的，有太多更好、水平更高、更具医学人文情怀的医生。不过这既是见识过许多医生与反复就医后的同道的想法，也是对我们的鞭策与激励，我们要向着这个目标努力前进；二是困惑于14年前为什么术前CT查出肺结节，既然已经胸腔镜进去了，为什么不定位后楔切或行肺段切除将病灶切除？术前CT上有，肯定是有异常的呀！这结节到底与后来的7厘米的粘液腺癌是否同一处，有没有关联？假如当时就算切了左下叶，会不会对患者的长期预后来讲，反而更有利？当然还有困惑的是为何2010年手术没有切，为何没有规律随访复查，而到了2023年再检查时，肿瘤已经达7厘米，患者的儿子还是医生。所以呀，体检与随访还是很重要的，尤其曾查出肺结节的，更要提高警惕！