美国AHA/ACCF心血管二级预防指南更新

　　干预领域

　　建议

　　吸烟

　　目标：完全戒烟，不暴露于吸烟环境

　　Ⅰ级

　　1、每次门诊随访都应询问患者的吸烟状况。（B级证据）

　　2、每个吸烟者在随访时都应被建议戒烟。（A级证据）

　　3、每次随访时都应评估吸烟者的戒烟意愿。（C级证据）

　　4、应给予患者咨询辅导并帮助制定包括药物治疗和（或）安排参加戒烟项目的戒烟计划。（A级证据）

　　5、安排随访。（C级证据）

　　6、所有患者在每次门诊时都应被建议避免工作场所、家庭和公共环境的烟草暴露。（B级证据）

　　血压控制

　　目标：＜140/90 mmHg

　　注：2006年的血压控制建议并未改变，新版JNC指南发表后下述建议将被重新评估。

　　Ⅰ级

　　1、应劝告所有患者改善生活方式：控制体重、增加体力活动、适度饮酒、限盐，并强调增加新鲜水果、蔬菜和低脂奶制品的摄入。（B级证据）

　　2、血压＞140/90 mmHg的患者应当在耐受的情况下接受降压药治疗，以β受体阻滞剂和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）作为起始药物，为达到血压目标需要时可加用其他药物。（A级证据）

　　血脂管理

　　目标：使用他汀治疗；达到低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜100 mg/dl；极高危患者*LDL-C＜70 mg/dl

　　*：存在心血管疾病及①多重主要危险因素（尤其是糖尿病）；②危险因素严重和控制不佳（尤其是继续吸烟）；③多重代谢综合征危险因素（尤其是高甘油三酯≥200 mg/dl及非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）≥130 mg/dl、HDL-C＜40 mg/dl）；④伴急性冠脉综合征（ACS）。

　　#：当甘油三酯≥200 mg/dl时，胆酸螯合剂相对禁忌，当甘油三酯≥500 mg/dl时完全禁忌。

　　$：饮食补充烟酸不能作为处方烟酸的替代品。

　　注：ATP指南发表后下述建议将重新被评估。

　　Ⅰ级

　　1、确定所有患者的血脂特征，对于住院患者，推荐在出院前起始下述降脂治疗。（B级证据）

　　2、所有患者强烈建议进行生活方式调整包括日常体力活动和体重控制。（B级证据）

　　3、所有患者的饮食治疗应包括减少摄入饱和脂肪（低于总热量的7%）、反式脂肪酸（低于总热量的1%）和胆固醇（＜200 mg/dl）。（B级证据）

　　4、在治疗性生活方式改善的基础上，应在没有禁忌证或未报告不良反应时处方他汀治疗。（A级证据）

　　5、应使用足量他汀以将LDL-C降至＜100 mg/dl，及LDL-C至少降低30%。（C级证据）

　　6、甘油三酯≥200 mg/dl的患者应使用他汀治疗使non-HDL-C＜130 mg/dl。（B级证据）

　　7、甘油三酯≥500 mg/dl的患者应在他汀治疗基础上开始贝特治疗以预防急性胰腺炎。（C级证据）

　　Ⅱa级

　　1、如果使用他汀治疗（包括更大剂量他汀和更强效他汀试验）未达到患者既定目标，使用胆酸螯合剂^#和（或）烟酸^$来强化降低LDL-C是合理的。（B级证据）

　　2、对于不能耐受他汀治疗的患者，使用胆酸螯合剂和（或）烟酸降低LDL-C是合理的。（B级证据）

　　3、使用他汀治疗的极高危患者LDL-C降至＜70 mg/dl是合理的。（C级证据）

　　4、极高危且甘油三酯≥200 mg/dl的患者，non-HDL-C＜100 mg/dl的目标是合理的。（B级证据）

　　Ⅱb级

　　1、不能耐受他汀、胆酸螯合剂和（或）烟酸治疗或不能达到LDL-C靶目标的患者可以考虑使用依折麦布。（C级证据）

　　2、对于足量他汀治疗non-HDL-C水平仍持续升高的患者，烟酸或贝特（B级证据）或鱼油（C级证据）治疗是合理的。

　　3、对于所有患者，使用来自鱼或鱼油胶囊的欧米伽-3-脂肪酸降低心血管疾病危险是合理的。（B级证据）

　　体力活动

　　目标：每周7天（最少每周5天），每次至少30分钟

　　Ⅰ级

　　1、对于所有患者，医生应鼓励其进行30~60分钟的中等强度有氧锻炼，如每周至少5天、最好7天的快速步行，辅以日常活动（如工间散步、园艺、家务），以改善心肺适应性并使患者远离最不健康、不活跃的高危人群（底层的20%人群）。（B级证据）

　　2、对于所有患者，进行体力活动史和（或）运动试验危险评估以指导诊断和处方。（B级证据）

　　3、医生应忠告患者报告并评估运动相关的症状。（C级证据）

　　Ⅱa级

　　1、医生推荐每周进行至少2天的附加耐力训练是合理的。（C级证据）

　　体重管理

　　目标：

　　体质指数：18.5~24.9 kg/m²；

　　腰围：女性＜35 英寸（＜89 cm），男性＜40 英寸（＜102 cm）

　　Ⅰ级

　　1、应当在每次随访时测量体质指数和（或）腰围，医生应当一直鼓励患者通过均衡恰当的体力活动、规律锻炼、能量摄入和正规的行为计划来控制或减轻体重，从而保持或达到18.5~24.9 kg/m²的体质指数。（B级证据）

　　2、如果女性腰围（髂嵴水平测量）≥35英寸（≥89 ）、男性≥40 英寸（≥102 cm），应当强化治疗性生活方式干预及体重管理。（B级证据）

　　3、减重治疗的初始目标是将体重从基线减轻5%~10%。如果成功，指征允许的话可以尝试进一步减轻体重。（C级证据）

　　2型糖尿病管理

　　注：下述推荐旨在预防心血管并发症。

　　Ⅰ级

　　1、糖尿病护理应当与患者的一级护理医生和（或）内分泌医生协调。（C级证据）

　　2、所有糖尿病患者都推荐改善生活方式包括日常体力活动、体重管理、血压控制和血管管理。（B级证据）

　　Ⅱa级

　　1、二甲双胍是有效的一线药物治疗，对无禁忌证者有益处。（A级证据）

　　2、基于治疗期间患者个体低血糖风险的个体化强化降糖干预是合理的。（C级证据）

　　Ⅱb级

　　1、起始药物治疗干预以达到糖化血红蛋白（HbA1c）靶目标是合理的。（A级证据）

　　2、HbA1c≤7%是可以考虑的靶目标。（C级证据）

　　3、有严重低血糖病史、有限的预期生命、严重微血管或大血管并发症或多种共病，或强化治疗性干预难以达标者可以考虑不太严格的HbA1c靶目标。（C级证据）

　　抗血小板药物/抗凝药

　　Ⅰ级

　　1、如无禁忌证，所有冠状动脉疾病患者都推荐使用阿司匹林75~162 mg/d。（A级证据）

　　不能耐受或阿司匹林过敏的患者可以使用氯吡格雷75 mg/d作为替代选择。（B级证据）

　　2、急性冠脉综合征（ACS）后或行经皮冠脉介入治疗（PCI）置入支架的患者是阿司匹林加用血小板P2Y12受体拮抗剂的适应证。（A级证据）

　　置入裸金属支架或药物洗脱支架的ACS患者，应当使用至少12个月的氯吡格雷75 mg/d、普拉格雷10 mg/d或替卡格雷90 mg/bid。（A级证据）

　　3、对于行冠脉旁路移植术的患者，应在术后6小时内开始阿司匹林治疗以减少隐静脉移植物闭合，剂量方案为100~325 mg/d，使用1年证实有效。（A级证据）

　　4、在有颅外颈动脉或脊椎动脉粥样硬化的缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）患者中，应开始并坚持使用阿司匹林单药（75~325 mg/d）、氯吡格雷单药（75 mg/d）或阿司匹林加缓释双嘧达莫（分别为25 mg/d和200 mg/bid）治疗。（B级证据）

　　5、对于有症状的动脉粥样硬化性下肢外周动脉疾病患者，应开始并坚持使用阿司匹林（75~325 mg/d）或氯吡格雷（75 mg/d）的抗血小板治疗。（A级证据）

　　6、动脉粥样硬化患者抗血小板治疗推荐优先于华法林或其他维生素K拮抗剂抗凝治疗。（A级证据）

　　如果有强制性抗凝治疗适应证，如房颤、心脏瓣膜修复、左心室血栓或伴发静脉血栓栓塞性疾病，应在小剂量阿司匹林（75~81 mg/d）基础上加用华法林。（A级证据）

　　对于需要使用华法林的患者，治疗应在达到特定条件下推荐的国际标准化比值（INR）指导下进行。（B级证据）

　　阿司匹林和（或）氯吡格雷联用华法林与出血危险升高有关，应密切监测。（A级证据）

　　Ⅱa级

　　1、如果出血危险超过支架置入后噻吩并吡啶治疗的益处，早期停药（＜12个月）是合理的。（C级证据）（注：置入药物洗脱支架的患者早期停用噻吩并吡啶治疗的严重心血管事件危险大于裸金属支架）。

　　2、行PCI后，阿司匹林81 mg/d的剂量优先于更高的维持剂量。（B级证据）

　　3、对于行冠脉旁路移植术的患者，氯吡格雷（75 mg/d）是阿司匹林不能耐受或过敏患者的合理替代选择。（C级证据）

　　Ⅱb级

　　1、阿司匹林在有症状的下肢外周动脉疾病患者中的益处尚未被完全证实。（B级证据）

　　2、稳定性冠状动脉疾病患者可以考虑阿司匹林75~162 mg/d和氯吡格雷75 mg/d的联合治疗。（B级证据）

　　肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂

　　血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

　　Ⅰ级

　　1、如无禁忌证，所有左室射血分数≤40%且伴有高血压、糖尿病或慢性肾病的患者应当开始ACEI治疗。（A级证据）

　　Ⅱa级

　　1、所有其他患者中使用ACEI也是合理的。（B级证据）

　　血管紧张素受体拮抗剂（ARB）

　　Ⅰ级

　　1、心力衰竭患者或左室射血分数≤40%的心肌梗死患者且不能耐受ACEI的患者推荐使用ARB。（A级证据）

　　Ⅱa级

　　1、在其他不能耐受ACEI的患者中使用ARB是合理的。（B级证据）

　　Ⅱb级

　　1、在收缩性心力衰竭患者中使用ARB加ACEI尚未被完全证实。（A级证据）

　　醛固酮拮抗剂

　　Ⅰ级

　　1、对于已经接受治疗剂量的ACEI和β受体阻滞剂患者，左室射血分数≤40%，并伴发糖尿病或心力衰竭，发生心肌梗死后无显著肾功能不全或高钾血症者使用醛固酮拮抗剂是合理的。（A级证据）

　　β受体阻滞剂

　　Ⅰ级

　　1、在左室收缩功能不全（左室射血分数≤40%）伴心力衰竭或既往心肌梗死患者中，如无禁忌证，所有患者均应使用β受体阻滞剂（限于卡维地洛、美托洛尔琥珀酸盐或比索洛尔，其被证实可降低死亡率）。（A级证据）

　　Ⅱa级

　　1、在所有发生心肌梗死或ACS的左室功能正常患者中使用β受体阻滞剂治疗3年以上的长期治疗是合理的。（B级证据）

　　2、无心力衰竭或既往心肌梗死的左室收缩功能不全患者接受β受体阻滞剂治疗是合理的（左室射血分数≤40%）。（C级证据）

　　Ⅱb级

　　1、所有冠脉或其他瓣膜病患者可以考虑使用β受体阻滞剂作为长期治疗。（C级证据）

　　流感疫苗

　　Ⅰ级

　　1、心血管疾病患者每年应当接种流感疫苗。（B级证据）

　　抑郁

　　Ⅱa级

　　1、近期行冠状动脉旁路移植术或发生心肌梗死的患者，在进行病例管理的患者中与一级护理医生和精神卫生专科医生合作筛查抑郁是合理的。（B级证据）

　　Ⅱb级

　　1、治疗抑郁并未被证实能够改善心血管疾病转归，但是可能会有其他临床益处。（C级证据）

　　心脏康复

　　Ⅰ级

　　1、所有适合的ACS患者或刚行冠脉旁路移植术后或PCI的患者应在出院前或首次门诊随访期间被纳入综合院外心血管康复计划。（A级证据）

　　2、所有适合的院外1年内确诊ACS、冠脉旁路移植术或PCI患者（A级证据）、慢性心绞痛（B级证据）患者和（或）外周动脉疾病患者（A级证据）都应被纳入综合院外心血管康复计划。

　　3、对于低危患者，基于家庭的心脏康复计划可以替代有监督的、基于中心的计划。（A级证据）

　　Ⅱa级

　　1、对于有心力衰竭病史、临床稳定的院外患者，综合性基于锻炼的院外患者心脏康复计划是安全有益的。（B级证据）