AIM：冠心病患者治疗选择：介入还是药物？
2012-03-04 MedSci 爱唯医学
冠心病治疗该如何选择？介入治疗 抑或是 药物治疗，谁更具优势？一直是一个具有争论的话题。最近的一项Meta分析显示，经皮冠状动脉支架置入术在减少稳定性冠心病患者死亡率、非致命性心肌梗死 (MI)、计划外血运重建或心绞痛等方面均不优于单纯药物治疗。该研究结果发表在2月27日《内科学文献》上[Arch. Intern. Med.2012-02-27;172(4)
冠心病治疗该如何选择？介入治疗 抑或是 药物治疗，谁更具优势？一直是一个具有争论的话题。最近的一项Meta分析显示，经皮冠状动脉支架置入术在减少稳定性冠心病患者死亡率、非致命性心肌梗死 (MI)、计划外血运重建或心绞痛等方面均不优于单纯药物治疗。该研究结果发表在2月27日《内科学文献》上[Arch. Intern. Med.2012-02-27;172(4):312-9.].
为确定经皮冠状动脉介入(PCI)与最佳药物治疗对稳定性冠心病预后的影响，纽约州立大学石溪分校的Kathleen Stergiopoulos博士和David L. Brown博士系统回顾了直接PCI+药物治疗与单纯药物治疗的临床试验。该项Meta分析纳入了8项前瞻性随机临床试验，这些试验随访期≥1年、至少半数PCI采取支架置入，治疗药物包括阿司匹林、β受体阻滞剂、ACE抑制剂和他汀类，包括了1997~2005年接受治疗的7,229例患者，其中 3,617例行支架置入术，3,612例仅接受药物治疗，平均随访时间为4.3年。
结果显示， 随访期间支架组和药物组分别有322例(8.9%)和 327例(9.1%)死亡，323例(8.9%)和291例(8.1%)发生非致死性MI，774例(21.4%)和1,049例(30.7%)需要计划外血运重建。在 有心绞痛资料记录的4,122例受试者中，两组心绞痛发生率分别为29%和33%。上述所有心血管事件发生率均无显著组间差异。分析结果还表明，如果采取最佳药物治疗，多达76%的稳定性冠心病患者可避免PCI，每例患者可节省约9,450美元的医疗费用。
研究者指出，上述结果支持现行稳定性冠心病治疗建议，即采取最佳药物治疗而非直接行支架置入术。此外，多项最新研究也明确表明，非急性冠心病患者直接PCI 并不优于药物治疗。但这些研究结果尚未被临床实践所接受，目前仅有44%的患者在行PCI之前采取最佳药物治疗，约50%的MI患者PCI动脉出现再狭窄。其原因之一可能是少数Meta分析报告PCI优于药物治疗，但这些分析纳入的是20世纪90年代初期及以前的数据，而当时支架置入术还未得到广泛应用，药物治疗的许多优势也未显现。此外，有理论认为PCI可通过改善心绞痛患者心肌血流量或稳定易损斑块，或通过改善动脉闭塞MI患者的左心室重建或电生理稳定性减少死亡率，但此次分析结果并不支持这一理论。
斯特拉顿退伍军人医学中心和奥尔巴尼医学中心的William Boden博士在随刊述评中指出，该分析结果再次证实，与药物治疗相比，PCI并不能给稳定性冠心病患者带来更多临床收益。但在现有大量证据面前，为什么医生仍热衷于PCI？评论者认为，虽然医生表面上崇尚循证医学，但实际上更倾向于接受支持现有临床实践偏好的试验结果，而忽视或轻视与现有临床实践理念相抵触、与传统观点冲突的最新试验结果。此外，现行医生服务性收费模式和医院盈利机制，从程序上和经济利益方面驱使医生开展更多的血运重建[Arch. Intern. Med.2012-02-27;172(4):319-21.]。
原始文献：
Boden WE.Mounting Evidence for Lack of PCI Benefit in Stable Ischemic Heart Disease:What More Will It Take to Turn the Tide of Treatment?: Comment on "Initial Coronary Stent Implantation With Medical Therapy vs Medical Therapy Alone for Stable Coronary Artery Disease".Arch Intern Med. 2012 Feb 27;172(4):319-21.
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