肺癌免疫靶向治疗时代下，放疗基石地位难以撼动，精准放疗日益重要

北京肿瘤学会肺癌专业委员会年会在京顺利召开，会议主题为“肺癌免疫靶向治疗与综合治疗面面观”。特邀本次大会主席之一、中国医学科学院肿瘤医院深圳医院的王绿化教授进行专访，就本次会议亮点、肺癌靶向免疫治疗时代下放疗的作用和发展方向等进行深入解读。

王绿化，主任医师 博士生导师 国务院政府特殊津贴专家，中国医学科学院肿瘤医院深圳医院院长，中华医学会放射肿瘤学分会主任委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）副监事长，中国抗癌协会放射治疗专业委员会副主任委员，国家肿瘤规范化诊治质控中心常务副主任，国家肿瘤质控中心放射治疗质控专家委员会指导委员，中华医学会北京放射肿瘤学分会副主任委员，《中华放射肿瘤学杂志》副主编，《Lung Cancer》等多种杂志编委.

多学科共同参与，新进展及时交流

本次大会是以线上结合线下形式开展的、探讨肺癌研究进展的学术活动。肺癌是当前研究最活跃的肿瘤领域，治疗进展很多，我们的初衷是通过学术交流，一方面进行知识更新，另一方面有助于进行更规范的临床治疗。

肺癌需要多学科参与进行综合治疗，现在有越来越多的学科专家加入其中，包括内科、外科、放疗、影像和分子病理。例如肺癌患者的检查，从以前简单的X光片、CT、骨扫描，发展到现在越来越普及的PET-CT。而病理诊断方面，以前只需要区分小细胞肺癌和非小细胞肺癌（NSCLC），现在除了细化具体病理亚型外，还要明确基因突变和免疫治疗相关指标，包括PD-L1的免疫组化，明确肿瘤比例评分（TPS）、联合阳性评分（CPS）等等。这些技术的发展是为了精准诊疗，使治疗更加个体化、规范化，同时也更加高效。本次会议是内科、外科、放疗、影像以及分子病理专家共同参与的高水平会议，对于满足迫切的学术交流需求起到了非常好的效果。

免疫靶向治疗时代，肺癌精准放疗地位日益重要

尽管现在新兴的靶向和免疫治疗研究进展非常活跃，但是传统治疗的三大基石依旧没有改变：外科治疗是早期肺癌首选的治疗手段，放射治疗是局部晚期肺癌的主要治疗手段，化疗则在各个分期的肺癌中都具有非常重要的作用，包括早期肺癌的术后辅助化疗、局部晚期肺癌的同步放化疗和晚期肺癌的姑息化疗。我们要警惕和避免不顾患者情况而盲目使用靶向治疗和免疫治疗的情况。

在新的治疗模式下，放射治疗在肺癌的治疗中依然起到非常重要的作用。对不能手术的早期NSCLC患者行立体定向放射治疗，可以取得和外科手术相媲美的治愈率，为早期肺癌患者提供了新的治疗手段。同步放化疗是局部晚期肺癌的标准治疗，而标准治疗也正在探索新的治疗模式。最近一项纳入400多例患者的真实世界研究显示，对于具有驱动基因突变的局部晚期肺癌患者，使用放疗联合靶向治疗的疗效优于同步放化疗和单纯靶向治疗，为今后的临床研究提供了新的思路，我们需要研究同步放化疗和同步放疗+靶向治疗孰优孰劣。对于晚期NSCLC的治疗，放疗的地位比以前更加重要。孤立脑转移可以手术切除，也可以进行X刀、伽马刀、立体定向放射治疗，而晚期患者可能更倾向于无创性治疗。对于3~5个转移灶的寡转移病变，立体定向放射治疗是常规的治疗模式。而对于广泛脑转移和脑膜转移，放射治疗也发挥着主要治疗作用，对于驱动基因阳性患者，放疗联合靶向治疗可以使局部控制率和生存率得到进一步提高，增加临床获益。对于颅外转移病灶，同样可以通过局部治疗进一步延长无进展生存和总生存，而且对骨转移和肺原发灶进行放疗有助于进一步减轻临床症状，使局部病灶得到良好控制，提高患者生活质量。

在免疫治疗时代，对于不可切除的局部晚期NSCLC患者，同步放化疗后行度伐利尤单抗免疫维持治疗为生存率的提高带来突破。过去十几年，在同步放化疗的基础上探索其他疗法一直未能进一步提高疗效，例如先行诱导化疗再行同步放化疗，和同步放化疗相比没有获得优势；而同步放化疗后巩固化疗对比同步放化疗的研究也是阴性结果。现在PACIFIC研究发现了一条新路，同步放化疗后的免疫维持治疗可以进一步提高患者的疾病控制率和生存期，确切的临床证据证实同步放化疗后免疫维持治疗可以带来获益。

关于放疗和免疫治疗的关系，一般认为放疗可以通过抗原呈递和免疫调节，提高免疫治疗效果。晚期NSCLC中，放疗联合免疫治疗、放疗联合化疗和免疫治疗等模式都在探索中。因此在新的治疗形势下，放疗需要积极主动和内科、分子病理等配合，做好临床和转化研究工作，使患者得到更好的疗效。因此在肺癌免疫靶向治疗时代，放疗的作用反而更被强化。

放疗联合免疫治疗的未来发展方向

第一，对于不可切除的局部晚期NSCLC，同步放化疗联合免疫维持治疗是目前的最佳治疗模式。但是国内对同步放化疗的认可度和使用比例还不高，如果不能做到同步放化疗，免疫维持治疗的疗效可能会受到影响。所以，需要推广规范化治疗，增加同步放化疗的应用比例，这样可以提高不可切除的局部晚期NSCLC的治疗疗效。

第二，部分不适合同步放化疗的患者需要行序贯放化疗，免疫治疗时代对于此类患者的放疗模式也应进一步研究，包括剂量分割、疗程、总剂量等等，都是需要探讨的内容。

第三，现在国内很多放疗中心使用三维适形调强放疗技术、图像引导放疗技术等国际最新技术，这些技术对肿瘤杀伤更精准，对正常组织的保护也更好，因此现在的放疗具有更好的疗效和安全性。总的说来，放疗利大于弊，不良反应都在可控范围内，所以应该呼吁患者理性面对疾病，科学选择最佳治疗模式。