Bone Joint J：椎间盘镜发生硬脊膜撕裂概率为5%

硬脊膜撕裂是脊柱手术中常见并发症，其发生率受到诊断、患者个体化特征、是否为翻修手术、手术类型等因素的影响。术中硬脊膜撕裂如未得到恰当有效的处理，则有可能导致持续的脑脊液漏、硬脊膜假性突出（pseudomeningocoele）形成，甚至是头痛、恶心、腰痛等，更为严重的并发症包括神经根受压并出现神经损伤的症状、脑膜炎和颅内出血。

硬脊膜撕裂对于患者手术预后的影响尚未取得一致的结论，有些研究者认为该并发症会对手术效果产生消极影响，而其他作者则认为影响不大。1997年开始Foley 和 Smith开始介绍内镜在脊柱外科的应用， 2002年时Perez-Cruet等报道应用内镜治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH)，近些年来内镜技术开始应用于诸如椎体融合、颈椎减压等手术。内镜手术的有点包括：对腰部肌肉损伤小、术中出血少、早期活动以及缩短住院时间。

目前腰椎内镜手术硬脊膜撕裂的发生率为1.6% -8.7%，但相关文献中的大部分为回顾性研究或者研究的样本量比较小，因此硬脊膜撕裂的发生率可能被低估了。此外内镜手术视野有限，一旦发生硬脊膜撕裂初期修复很困难，而且硬脊膜撕裂对与手术影响的报道较少。本研究的目的是确定腰椎内镜减压术（microendoscopic lumbar decompressive surgery ，MELD)中硬脊膜撕裂的发生率，并评估其对手术的影响以及撕裂的相关危险因素。相关论文发表在BJJ杂志上。

该研究为前瞻性的，共纳入555名行内镜手术治疗的腰椎疾病患者（腰椎间盘突出症431例、腰椎管狭窄93例、退行性腰椎滑脱24例、峡部不连4例、小关节囊肿3例，平均年龄47.4岁，13-89岁），探讨分析了内镜手术时硬脊膜撕裂的发生率情况及术后6个月时对手术效果的影响。

表1 纳入本研究的患者的人口统计学资料及手术 情况（UD,单侧减压伴或者不伴椎间盘切除； BD, 单侧入路但为双侧减压; LF, 单侧开窗伴或者不伴椎间盘切除）

分别以诊断（腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、退行性腰椎滑脱、峡部不连、小关节囊肿）、手术类型（单侧减压伴或者不伴椎间盘切除、 单侧入路但为双侧减压;单侧开窗伴或者不伴椎间盘切除）、术者技术水平为依据对硬脊膜撕裂的发生情况进行统计。总体上术中硬脊膜撕裂的发生率为5.05% (28/555)。
表3：硬脊膜撕裂相关危险因素的单因素回归分析结果。术中硬脊膜撕裂的相关危险因素包括患者年龄和手术方式（单侧入路但为双侧减压）。

表4：术中硬脊膜是否撕裂对手术效果影响的统计分析。术后6个月硬脊膜撕裂的患者的日本骨科协会评分（Japanese Orthopaedic Association score，JOA）显著低于未发生撕裂的患者(77.7% vs 87.6%; p < 0.02)，差异统计无统计学意义；Oswestry功能障碍指数改善方面二者之间差异无统计学意义。

大部分患者的硬脊膜撕裂创伤都比较小，不需要直接缝合创口，通过积极的护理可以控制脑脊液漏产生的症状。术后6个月常规MRI检查发现硬脊膜撕裂的患者中有四例患者症状复发或者残留的椎间盘突出、有两例椎管进一步狭窄（原因可能是硬脊膜撕裂后不能充分的减压及术中不能充分切除突出的椎间盘），到文章发表为止尚未有患者进行二次手术。

作者认为本研究的优势在于前瞻性的研究设计和较多的样本量；缺点是缺乏立体感官，不能对MELD手术较高的硬脊膜撕裂发生率（相对于开放式手术）进行更深刻的讨论。年龄较大的患者的硬脊膜相对较薄、腰椎管狭窄的患者的硬脊膜与周围组织粘连较重、行翻修手术的患者的硬脊膜粘连及瘢痕问题可以解释年龄、腰椎管狭窄及翻修手术为MELD手术时硬脊膜撕裂的可能性较大，但是由于翻修手术的样本只有六例，所以作者并未将翻修手术作为硬脊膜撕裂的危险因素。

由于MELD手术的学习曲线较长，因此经验较少的外科大夫行MELD时硬脊膜撕裂发生率可能较高，但是本研究的研究发现两类医生的发生率差异不大，原因可能为经验丰富的术者操作的难度大的手术较多而MELD初学者则可能只操作UD（单侧减压伴或者不伴椎间盘切除），可惜的是本研究的统计分析不能对其进行区分。

多数研究者认为硬脊膜撕裂应该及时修复，但MELD操作视野较小使得缝合硬脊膜变得十分困难，作者认为由于内镜下的撕裂创口较小，不需要直接缝合修补，只需要将皮下脂肪组织填充创面甚至不需要纤维蛋白胶，结果发现只有少部分撕裂患者出现轻微的脑脊液漏的症状而没有发生更为严重的并发症。

虽然存在诸多不足，作者相信本文的结果可以作为硬脊膜撕裂发生率相关研究的基础，并且能够指导MELD时出现该类并发症的治疗。

原始出处：