医影精品：搏动性耳鸣的静脉性病因

搏动性耳鸣（PT）是一种与心脏跳动同步出现的有节律的听觉噪音。静脉性病因（包括结构性和/或颅内外静脉结构的血流异常）是搏动性耳鸣的最常见病因。搏动性耳鸣又可以分为血管性及非血管性，多数搏动性耳鸣为血管性，包括动脉性，静脉性或动静脉性。其中搏动性耳鸣的常见血管性病因汇总如下：

要点

1、搏动性耳鸣（PT）的静脉性病因可以按照如下分类：侧窦的病理性异常（横窦狭窄，乙状窦壁异常），导静脉扩张（乳突导静脉，岩鳞静脉，髁导静脉），颈静脉和/或颈静脉球的病理性异常（高位颈静脉球，颈静脉球裂开，颈静脉球憩室）。

2. 共存的静脉异常可能具有相同的病理生理形成机制，并对搏动性耳鸣的产生造成叠加效应。

3. 在评估搏动性耳鸣患者中，CT及MRI均是有用且互相补充的，其中CT的优点在于CT可以提供骨质结构的高空间分辨率图像，因此头颈部的CT静脉成像或CT动脉成像可以成为静脉性搏动性耳鸣患者的初始检查。

4. 在许多病例中，有针对性的诊断注意点和微创血管内治疗可以综合评估并成功治疗患者。

图1。40多岁女性，继发于蛛网膜颗粒的硬膜窦狭窄，表现为头痛，耳鸣及视力模糊。

A图及B图为轴位CT血管成像，可见蛛网膜颗粒，表现为卵圆形的充盈缺损，以及继之出现的右侧横窦（A图白色长箭头）及右侧枕窦（B图黑色长箭头）狭窄。

C图为导管脑静脉成像，可见右侧横窦及枕窦的卵圆形充盈缺损（C图黑色长箭头），导致中重度狭窄。注意观察横窦狭窄处前后造影剂密度的不同，这是由于湍流造成的（C图白色长箭头）。

D图为导管脑静脉成像，在支架置入术后，可见支架放置在横窦狭窄处（D图黑色长箭头），静脉血流恢复均匀顺畅，静脉压力及压力梯度均缩小。此患者在支架置入术后耳鸣症状显著缓解。

 图2。中年女性，继发于大的蛛网膜颗粒的横窦狭窄，表现为左侧搏动性耳鸣。

（A图）轴位T2WI，可见一个卵圆形，脑脊液样信号影，位于左侧横窦远端，符合蛛网膜颗粒（白色长箭头）。

（B图）导管脑静脉成像，位于左侧横窦远端（黑色长箭头）的卵圆形充盈缺损，符合蛛网膜颗粒，导致左侧横窦重度狭窄。

（C图）导管脑静脉成像（未减影）在支架置入术后，可见左侧横窦内的支架（白色长箭头）。

（D图）导管脑静脉成像（减影）在支架置入术后，可见左侧横窦已重建。

图3。30岁女性，横窦狭窄伴自发性颅高压，患者肥胖，左侧搏动性耳鸣2年，头痛，视力问题，药物治疗无效。

（A图）冠状位T2WI，可见双侧视神经鞘内视神经周围脑脊液明显增宽（白色长箭头）。

（B图）冠状位经蝶鞍层面的T2WI，可见垂体变扁，空蝶鞍（白色三角箭头）以及显著的Meckel腔（白色长箭头）。

（C图）三维相位对比磁共振静脉成像，可见双侧横窦远端狭窄（白色长箭头），左侧为著。

（D图）导管脑静脉成像，可见横窦远端重度狭窄（黑色长箭头），与磁共振静脉成像相对应。

（E图）动脉成像的静脉期路线图，可见横窦的支架后球囊血管成形术后（白色长箭头）。

（F图）导管脑动脉成像的静脉期图像，在支架置入及血管成形术后，可见横窦恢复正常。患者的搏动性耳鸣在支架置入术后立即消失，视乳头水肿及头痛在随诊三月后也消失。

图4。横窦狭窄，不伴自发性颅高压。20岁女性，搏动性耳鸣2年，不伴头痛或视力问题。

（A图）三维相位对比磁共振静脉成像，可见双侧横窦远端狭窄（白色长箭头）。

（B图）轴位CT血管成像，可见双侧横窦远端狭窄表现与磁共振静脉成像相似（白色长箭头）。

（C图）导管脑静脉成像，可见双侧横窦远端局限性狭窄（黑色长箭头）。

（D图）矢状位T1WI磁共振，可见垂体表现正常。患者为缓解症状进行了支架植入术，在左侧支架置入术后耳鸣完全消失（图像未能获得）。

图5。乙状窦沟骨板缺损。60岁女性，右耳搏动性耳鸣2年。

（A图）轴位CT骨窗，可见右侧乙状窦沟骨板缺损（白色长箭头），右侧乙状窦与右侧乳突气房直接接触。注意观察左侧乙状窦沟骨板完整（黑色长箭头）。

（B图）轴位CT动脉成像，可见双侧乙状窦正常显影，注意观察显影的右侧乙状窦与乳突气房直接接触（白色长箭头）。

图6。乙状窦憩室，60岁女性，右侧搏动性耳鸣3年。

（A图）轴位CT骨窗，可见卵圆形透亮区，毗邻右侧乙状窦（黑色长箭头）。

（B图）轴位三维T1WI，可见CT透亮区所在位置出现环形信号影（白色长箭头）。

（C图）导管脑静脉成像，可见右侧乙状窦憩室，表现为右侧乙状窦向外突出的囊袋状卵圆形结构（白色长箭头）。

（D图）颅骨平片，右侧乙状窦憩室的经静脉线圈置入术后，可见憩室内线圈（黑色长箭头）。在置入术后，患者耳鸣完全缓解。

图7。大的乳突导静脉。60岁女性，右侧搏动性耳鸣3年。

（A图，B图）增强T1WI，A图为轴位，B图为矢状位，可见右侧乳突导静脉显著增粗（白色长箭头），直径约5毫米。

（C图）右侧乳突区域的超声，可见右侧乳突导静脉延伸为右侧耳后静脉（白色长箭头）。

（D图）超声图像，挤压右侧乳突区域后，可见耳后静脉变扁（白色长箭头），同时患者耳鸣好转。

（E图）导管脑静脉成像，可见右侧乳突导静脉扩张（黑色长箭头），耳后静脉近端亦扩张（白色长箭头）。

（F图）导管脑静脉成像，线圈置入术后，可见线圈位于右侧乳突导静脉及耳后静脉近端（黑色长箭头），注意观察残存的造影剂（白色长箭头）位于乳突导静脉与乙状窦的连接处，这是特意存在用于保持乙状窦的通畅。当患者从全麻恢复后，患者的搏动性耳鸣得以完全缓解。

图8。岩鳞静脉及骨板缺损，30岁男性，长期右侧搏动性耳鸣。

（A图）轴位CT动脉成像，可见明显的右侧岩鳞静脉，起源于右侧横窦（白色长箭头）。

（B图）冠状位CT血管成像，可见右侧乳突顶部骨质缺损（白色三角箭头），与右侧岩鳞静脉直接接触（白色长箭头）。

（C图）矢状位CT血管成像，可见明显的右侧岩鳞静脉走行于乳突气房的上方（白色长箭头），注意观察乳突气房顶部的骨质缺损（黑色长箭头）。

图9。颈静脉球骨板裂开及高位颈静脉球（HRJB），青少年女性，表现为头痛，眩晕及搏动性耳鸣，右侧重于左侧。

（A图，B图）为轴位CT，（C图）为冠状位CT，可见高位颈静脉球（A图白色长箭头）位于内听道及耳蜗水平之上。同时可见颈静脉球骨板裂开（B图及C图中白色长箭头），颈静脉球向前外侧突入鼓室腔。左侧颈静脉球骨板厚度正常（C图中黑色长箭头）。右侧前庭导水管骨板裂开，右侧前庭导水管与右侧颈静脉球之间的骨性分隔缺如（A图及B图中黑色长箭头）。

图10。颈静脉球憩室。40岁女性，右侧搏动性耳鸣。

（A图）轴位CT血管成像，可见以囊袋状结构（A图黑色长箭头），从右侧颈静脉球向前上方突出进入临近的岩骨/乳突骨。

（B图）轴位增强T1WI磁共振扫描可见一源于右侧颈静脉球的卵圆形囊袋状结构（B图白色长箭头）。

（C图）容积再现三维增强T1WI磁共振扫描，可以更好观察从右侧颈静脉球向上方突出的结构（C图白色长箭头）。

（D图）导管脑血管成像的静脉期，确认了从右侧颈静脉球发出的憩室（D图黑色长箭头）。