2018医改话题之一：分级诊疗引发医联体快速布局
2018-01-15 秦永方 健康界
强基层是医改核心问题，建立分级诊疗制度是强基层的重点任务之一，也是缓解群众“看病难、看病贵”的重要抓手之一。国办发〔2015〕70号《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确指出：建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意
强基层是医改核心问题，建立分级诊疗制度是强基层的重点任务之一，也是缓解群众“看病难、看病贵”的重要抓手之一。国办发〔2015〕70号《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确指出：建立分级诊疗制度，是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革、建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意义。总的指导思想：立足我国经济社会和医药卫生事业发展实际，遵循医学科学规律，按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的原则，以提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序，逐步建立符合国情的分级诊疗制度，切实促进基本医疗卫生服务的公平可及。明确提出目标：到2020年，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制逐步健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。
1、目前基层医疗服务状况原因分析
全民医保制度建立，极大的刺激了老百姓的看病需求，但是对于医院来说带来的影响却不同，小医院门厅冷落，大医院人满为患，全民医院制度建立最大的收益者是大型三级医院，虹吸效应越来越强，反而基层医疗机构病人大量流失，医疗服务能力下降。分析原因如下：
（1）社区基层医疗机构过分侧重公共卫生服务功能
新医改过分强调基层医疗机构公共卫生服务功能，以建立居民健康档案为抓手，推动全科医生制度，国家为了提高社区基层医务人员的积极性，大部分实行了保工资，解决他们的后顾之忧，由于可激励性的绩效工资比例较低，出现工作积极性不高等问题。过分侧重公共卫生服务功能，对医疗服务能力建设重视不够，导致医疗服务能力下降。
（2）社区基层医疗机构诊疗范围限制影响医疗服务能力
（3）全科医生制度很难留住优秀人才在基层
全科医生制度是非常优秀的看门人制度，对于分诊具有重大的意义，由于我国全科医生严重缺乏，医学培养教育体系没有形成，大部分都是基层的医生转型过来，许多优秀的医学院校学生为了编制进入，由于不能有效发挥他们的学有所长，留人机制困难。
（4）用药限制影响诊疗效果
社区基层医院执行基本药品政策，由于滥用药因素、病人用药习惯等，在基层医疗机构看病用药限制，甚至影响诊疗效果，也是导致病人减少的原因。
（5）执业环境恶化加速病人转诊
由于医患关系紧张，执业环境恶化，基层医务人员由于诊疗范围、用药、人才诸多因素限制，特别是看病与不看病工资影响度不高，为了医疗风险规避，接诊病人意愿下降，转诊率提高，二级、三级医院收入的增加，许多是社区基层医疗机构可以解决的转移过来的。
（6）患者经济条件提高医疗服务需求提高
随着社会经济水平的日益提高，人民群众医疗保健需求提高，对基层诊疗服务能力担心，为了节省时间，不在基层就诊，直接到上级医院就诊。
（7）医保支付政策不配套
目前条件下，医保支付政策不配套，在基层、二级、三级医院看病报销比例差异不大，转诊制度也不很严格，特别是医保次均费用控制，没有实行病种付费，按照医院级别确定支付标准，导致基层医疗机构趋利性诊疗。
2、大医院“虹吸效应”持续
大医院门庭若市，基层医院门庭冷落，大医院虹吸效应越来越明显，看病贵和看病难问题更加突出，大医院“虹吸效应”持续，始终处于战时状态，大医院之所以“虹吸”效应越来越强，分析起来有如下几个方面的原因：
（1）基层服务能力不足
基层服务能力不足，引发了大医院的虹吸。
（2）医保报销差异不大
医保报销差异不大，病人可以自由选择医院就医，促使病人向大医院聚集。
（3）人民经济承受力提高
随着人们的经济承受能力提高，对健康医疗需求也在提高，人们选择大医院不足为奇。
（4）人才济济
大医院虹吸了大量的人才，人才不愿意下基层去，医疗服务质量虹吸了大量病人就医。
（5）扩大院区增长床位
医院大肆扩张，扩大院区，增加病床，打造了医疗航母，更加剧了病人虹吸。特别是医保住院报销，引发了患者住院率提高。
（6）大量购置先进的进口医疗设备
大量购置进口医疗先进设备，提高了医疗服务能力，设备品牌效益虹吸了大量病人就医。
（7）大小病通吃
基层服务能力不足，没有建立有效的转诊机制，导致大小病通吃，应对患者就医，这里面有被动的和主动的原因，被动的全科发展是解决看病难，主动的是扩大市场占有，由于医院之间是竞合关系，没有充足的门诊患者，住院患者从何谈起。
（8）医保制约大医院乏力
医保部门对大医院缺乏有效的控制措施，特别是对大医院超出了管理能力，大医院对医保基金虹吸作用也更加明显，医保部门反过来压缩区域内医疗报销金额，进一步影响了区域内医疗服务能力。
3、分级诊疗制度需要创新
理想与现实，国际与国情不同，行政导向推进分级诊疗的同时，对顶层制度设计考虑制度创新，建立符合国情的分级诊疗模式，不是全面的行政高压推动，结果往往与预期相反。
（1）重新定位基层医疗机构功能
不能过分强调基层医疗机构公共卫生服务功能，忽视医疗服务能力建设，强调预防与治疗并重。没有医疗服务功能的医疗机构，很难推动公共卫生服务，更难做好看门人。
（2）放开基层医疗机构诊疗范围限制
国情不同，各地情况不同，对基层医疗机构诊疗范围限制，用药限制，是造成基层医疗机构诊疗服务能力萎缩的重要原因，因此，应考虑基层医疗机构诊疗范围限制，用药限制，发挥首诊作用，能在基层解决的疾病，不需要上级转诊。医生最关键的需求是平台，放开基层医疗机构诊疗范围限制，在这个平台上可以施展才华，吸引大医院的医生到基层医院来，这是留住人才和吸引人才的关键。没有人才所有一切成为空中楼阁，提高医疗服务能力建设是关键。
（3）打破基层医疗机构报销瓶颈
由于基层医疗机构受到基本医疗、基本用药的限制，超过基本的不报销，造成基层能看的病也往上转，级别越高收费越高，医保基金支付越多，病人负担越重。所以，医保基金应该在打破基层医疗机构诊疗范围限制的条件下，更多的向基层医疗机构就医倾斜。在医保基金预算总额的基础上，提高基层医疗机构和县级医院接诊患者的积极性，降低
转诊率，明确规定未经转诊的病人一律不得报销，所有急诊除外，只要从本院转往上级医院发生的费用从转出医院基金预算中扣除。
（4）加快人事薪酬制度改革
基层医疗机构人员准公务员化制度，应该改善，医务人员工作有自身的行业特点，收支两条线的管理模式，财政发工资，形成了新一铁饭碗，造成“高薪养懒”，干与不干差异不大，不愿意干，不愿意承担风险，最可怕的是，医务人员长期不看病人，诊疗功能退化更可怕。因此，应加快人事薪酬制度改革，保持政府对基层投入政策不变，把财政投入与考核关联，打破铁饭碗。
（5）健康管理与诊疗关联
从“被”健康管理模式，真正发挥健康管理作用，与诊疗密切相关，加快就医卡联网，家庭医生签约管理，无论在哪里看病，都计入健康档案，实行自愿共享，健康档案不是基层一家的事情，是整个医疗系统共同的事情，是大卫生管，各级医疗机构，都有义务对公民承担健康教育的义务和责任，而不是为了健康管理而管理。
（6）分级诊疗绕不过去利益共享处理
分级诊疗制度还需要关键的配套政策，医疗机构之间利益关系的处理，利益关系处理不好就会严重影响到分级诊疗制度的推行，因各家医疗机构由于各自利益的需求，鼓励分级转诊之间建立利益分配机制，对转出或转入进行经济利益共享，才能有效推动分级诊疗制度的实施。
4、分级诊疗引发医联体快速布局
国办发〔2017〕32号《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（以下简称意见），全面启动多种形式的医疗联合体建设试点。医联体代表公众利益，鼓励医联体内统一管理模式，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，发挥科技引领与支撑作用，提高医疗服务体系整体能力与绩效。有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。建立医联体，引导资源下沉，医保部门通过转诊控制，按照疾病谱，向基层倾斜，提高基层报销比例；限制大医院扩张等举措；政府购买医疗服务等。
随着我国经济进入新常态，人口老龄化加速，医保基金及民众承受能力的有限性，与医院收入驱动及民众医疗需求无限性的矛盾日益突出，严格控制医疗费用增长成为大势所趋。医改政策导向很明显控三级强基层，重点控制三级医院的虹吸效应，引导患者到基层，随着各地分级诊疗制度的推行，医保转诊支付政策的调整，按照县域内就诊率提高到90%左右和全国医疗费用增长幅度降到10%以下，对三级医院和二级医院增收的影响不同。
（1）对大型三级医院经济的影响
《意见》明确了城市三级医院的功能定位，主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。对于目前城市三级医院运行模式提出了严峻的挑战，目前病人自由就医，大医院虹吸效应越来越明显，不但承担提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，还要承担提供基本医疗服务功能。这里面有多方面原因造成的，首先医院为了经济驱动，与下级医院争夺病人，其次，还有由于一级、二级医院医疗服务能力不足，病人医疗保健需求提高，病人自然流向大医院，最后，由于就医秩序失范及绩效工资制度激励因素，导致下级医院接诊意愿下降。
按照《意见》要求大型医院的功能定位，以及严格行政管控病人的自然流向，对城市三级医院经济来说是产生影响，必将影响到目前经济收入，收入必将越到天花板，增收进入新常态，医院面对庞大的成本支出，钱从何来，是政府补贴，还是自行消化，成为摆在医院面前的难题。通过限制服务范围限制医院扩张的动力，不排除行政手段拆分大型医院的可能。按照目前的医保和农保政策，看的大病越多经济贡献越低，只有多看些病情较轻的病人，经济利益才合适。
应对策略行：三级医院面临的挑战大于机遇，医院虹吸效益会锐减，挑战面前如何办，要搭上政策东风，积极响应，快速布局，从皇帝女儿不愁嫁，要主动下基层联姻，因为你不下基层，你的患者从何转诊，医院如何消化庞大的成本。没有血缘的医联体，主要靠经济驱动，政策也给了宽松，可以统筹薪酬绩效，说白了可以公开合法的给基层医院转诊利润分成，也可以通过医生下基层，提高医生获得绩效补偿，打破工资总额管控。所以说三级医院目前关键的是快速布局，绩效调整支持。
（2）对二级医院经济的影响
《意见》明确城市二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者。
对于困境中的城市二级医院来说是利好消息，但是面对三级医院的经济驱动力，愿不愿意相互转诊病人成为难题，因为医院之间存在经济利益分配问题。
《意见》明确县级医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗，以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。
对于县级公立医院来说是重大利好消息，对县级公立医院贡献度很高。但是县域内病人流失比较严重，主要有几个方面原因，一是医保支付政策报销比例差异不到，病人首选大医院，二是患者经济负担能力提高，医疗服务需求提升，希望到大医院看病，三是基层医疗服务能力不高，四是绩效工资设计不合理，医生工作积极性不高，五是医患纠纷职业环境不好，医生主动承担风险意愿下降，转诊率较高。转诊病人越多，医保农保基金盘子越小，基金盘子越小，对县级医院管控越强，管控越强，转诊率越高，影响县级公立医院医疗服务能力提高。
应对策略行：二级医院最大的机遇是转诊控制，我不给你开转诊介绍信，因为二级医院清楚，三级医院下基层，由于同质化科室冲突，害怕虹吸效应，不是紧密的协作关系，是竞争与合作关系，竞争在先，合作在后，所以二级医院与三级医院有了对话博弈能力，倒逼三级医院上门条件优惠，通过科室合作转诊，获得利润分成。也可以背靠大树好乘凉，获得医院品牌提升。
（3）对社区基层医疗机构经济的影响
《意见》明确基层医疗卫生机构和康复医院、护理院等（以下统称慢性病医疗机构）为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。实行基层首诊。坚持群众自愿、政策引导，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对于超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。
应对策略行：对于基层医疗机构来说，也是重大利好消息，但是对基层医疗机构医疗服务能力提出较大的挑战。目前一些地方基层医疗机构准公务员待遇，重公共卫生忽视医疗服务能力建设，绩效工资制度设计欠缺，接诊看病意愿积极性不高，以及人才、用药、诊疗范围限制等因素。
（4）对社会办医的影响
医联体的推行，医疗体更多的承担公益性的责任，通过政府鼓励与支持，会形成强大的结盟垄断阵容，对于未纳入体系的社会办医来说，压力重重。
应对策略：社会力量办医会头痛，挑战更多大于机遇，被医联体排除在外，医联体会形成强大的虹吸效应，社会力量办医小散乱，可以说不堪一击，低水平的在基本医疗中竞争，靠不正当的优惠吸引患者就医必然败北。关键需要发展战略定位要准确，不要过分依赖基本医疗保险，全科发展会成本大增，需要专科差异化错位竞争。
总之，《分级诊疗制度》作为大政方针出台，必然引发医疗资源配置变革，对各级医疗机构都是机遇，但同时都是挑战。但是，《分级诊疗制度》非一日之功，任重而道远，经济利益分配关系是绕不去的坎，我们必须进行深入研究卫生经济规律，在宏观管控导向的基础上，运用经济规律，推进分级诊疗制度建设。
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