病例分享： 高糖脑共病情况下该如何治疗？

引言：高血压治疗的根本目标是降低发生心脑肾及血管并发症和死亡的总风险，应根据高血压患者的总体风险水平决定给予降压药物，同时干预可纠正的危险因素、靶器官损害和并存的临床疾病；患者血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg可考虑联合用药；联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法，CCB+ARB两药合用协同降压，可明显提高血压控制率，一起看看如下采用二氢吡啶类CCB+ARB联合治疗方案的治疗病例。

病历资料

【基本信息】

殷XX，男，63岁

【主诉】

头昏伴胸闷3天

【现病史】

患者3天前无明显诱因出现头昏，胸部憋闷感，伴胸部隐痛不适，伴心慌气短，偶感头痛，恶心欲吐，自测血压180/130mmHg，无黑曚晕厥、腹痛腹泻、行走不稳等不适，未予特殊处理，自感休息后约数分钟胸闷可缓解。为求进一步诊治，来我院急诊就诊，以“高血压病”收入我科。起病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便如常，体力下降，体重无明显变化。

【既往史】 

有肺部结节病史，有高脂血症病史，有甲状腺结节病史。 有大脑动脉的闭塞或狭窄引起的脑梗死(小动脉闭塞型)病史一月余，曾于我院神经内科住院治疗，现口服波立维 75mg  qd、阿托伐他汀 20mg qn。有糖耐量异常史，现未服药。2015年我院耳鼻喉科行鼻窦手术，2022-03我院耳鼻喉科行内镜下鼻咽病损切除术+内镜下会厌病损切除术；牙科钢牙植入史。有40+年吸烟史，一天约20支，现未戒烟。

【查体】 

T：36.6℃，P：68次/分，R：17次/分，NBP（右）：180/90mmhg NBP（左）：170/88mmHg

。神志清楚，心率71bpm，心律整齐，心音正常，呼吸运动正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导正常。腹部外形正常腹软，无压痛及反跳痛。肝脏、脾脏肋下未触及。双下肢无水肿，生理反射存在，病理征未引出。

【实验室检查】 

全血细胞计数+五分类:白细胞 8.19*109/L,红细胞 5.05*1012/L,血红蛋白 158g/L,血小板总数 208*109/L,

FT3+FT4+TSH(甲状腺功能检查):促甲状腺素 2.532mIU/L,游离T3 5.61pmol/L,游离T4 11.85pmol/L

肝功能(6项):血清总蛋白 63.2g/L,丙氨酸氨基转移酶 42IU/L,天门冬氨酸氨基转移酶 30IU/L,

肾功能4项（计算肾小球滤过率）:总二氧化碳 21.4mmol/L,肌酐(酶法) 74μmol/L,肾小球滤过率 99.36,尿酸 404μmol/L,尿素氮 4.4mmol/L,

电解质分析(6项):钾 3.6mmol/L,钠 142.4mmol/L,钙 2.19mmol/L,

血脂分析6项:总胆固醇 3.00mmol/L,甘油三酯 2.27mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇 0.75mmol/L,载脂蛋白A1 0.95g/L,低密度脂蛋白胆固醇 2.19mmol/L,

凝血四项:纤维蛋白原 3.25g/L,活化部分凝血活酶时间 28.0秒,凝血酶原时间 11.70秒,凝血酶时间 16.20秒,国际标准化比值 0.99

心肌标志物急查:肌红蛋白浓度 42.3μg/L,高敏肌钙蛋白-I 0.000μg/L,肌酸激酶同工酶质量浓度 0.8μg/L,

血浆D-二聚体测定各种免疫学方法(急查):DD二聚体 0.41mg/L,

(住院)尿沉渣定量:隐血 +- ,白细胞  - ,蛋白质 - ,葡萄糖 - ,酮体 - ,比重 1.016 ,微白蛋白 -g/L,

粪便隐血试验(OB)免疫法(住院):隐血OB 阴性(-),

糖化血红蛋白 7.0%

【影像学检查】

头颅+肺部CT：1.双侧基底节区腔隙性脑梗塞，脑萎缩，建议结合临床随诊复查或MRI检查。2.右肺中叶及左肺上叶舌段少许纤维灶或慢性炎症大致同前。3.双肺长径小于6mm小结节大致同前，建议随诊观察。4.双肺门及纵隔淋巴结稍大。5.主动脉及冠脉钙化。6.所示右肾区见类圆形低密度影，建议进一步检查。

动态心电图心率变异性分析 诊断意见：1.窦性心律，最小心率是51次/分，发生于03-0705:07:30。最大心率是108次/分，发生于03-06,09:36:21。平均心率是72次/分。,2.偶发房性早搏有28个/全程，成对房早2次，可见房早伴室内差异性传导。,3..监测中未见明显ST-T异常动态改变。,4.心率变异性：SDNN:142ms(正常参考值范围102-180ms)SDANN:136ms(正常参考值范围92-,162ms)

浅表器官彩超甲状腺 诊断意见：甲状腺双侧叶囊实性结节，TI-RADS分级：3级甲状腺双侧叶囊性结节，TI-RADS分级：2级。

心脏彩超、TDI及左心功能测定 诊断意见：三尖瓣反流（轻度）左室舒张功能减退。

彩超常规检查腹部（双肾及肾血管、输尿管） 诊断意见：右肾囊肿伴囊壁钙化。

十二通道常规心电图检查(床旁急查) 诊断意见：窦性心律,心电图正常范围。

【初步诊断】 

1. 高血压病3级（极高危）

2. 大脑动脉的闭塞或狭窄引起的脑梗死(小动脉闭塞型)

3. 冠心病可疑

4. 甲状腺结节

5. 肾囊肿

6. 高脂血症

7. 糖耐量异常

治疗经过

入院后嘱患者低盐低脂糖尿病饮食，戒烟，避风寒，调情志，勿劳累，保证充足睡眠。监测血压，予以硝苯地平控释片（拜新同 30mg qd）降压，监测空腹+三餐后血糖，行OGTT实验明确糖尿病诊断。

OGTT结果提示空腹血糖 5.9mmol/L, 2小时后血糖 13.6mmol/L.目前2型糖尿病诊断明确，主要表现为餐后血糖升高，予以阿卡波糖（50mg tid）控制血糖。

治疗三天后患者血压（NBP）控制在130/80mmHg左右，患者诉头昏较前缓解，考虑患者冠心病可疑，予以抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀）治疗后监测血小板凝聚功能。

血小板粘附聚集功能检测（AA,ADP诱导）:AA诱导血小板最大聚集率 18.2%,血小板计数初始值 239*109/L,ADP诱导血小板最大聚集率 42.8%

结果显示患者AA诱导血小板最大聚集率及ADP诱导血小板最大聚集率均已达标，择期行冠脉造影检查。

患者取平卧位，常规消毒铺巾，2%利多卡因皮下局麻，行右桡动脉穿刺，成功后肝素化，冠脉造影示：左主干无狭窄，左前降支中段30%狭窄，中远段可见浅肌桥，回旋支无狭窄，第二钝缘支近段50%狭窄，右冠近段30%狭窄，PDA近段40%狭窄，术中经过顺利，患者无不适，术后动脉压迫器局部压迫止血，按冠状动脉造影术常规护理。

患者冠脉造影术中测ABP为140/96mmHg，同时NBP为130/82mmHg，考虑患者头昏未能完全缓解原因可能为血管内血压实际值大于经袖带测量值，加用厄贝沙坦（150mg qd）控制血压，一周后患者血压（NBP）控制为110/70mmHg左右，患者诉头昏症状完全缓解后出院。

总结

该患者高血压病（极高危）同时伴有冠心病，缺血性脑卒中（病情稳定期），2型糖尿病，高脂血症等临床关联病症；治疗应当在综合考虑各类临床并发症，积极抗血小板、调脂、控制糖尿病，延缓或逆转靶器官损害，血压达标并持续至关重要，合并糖尿病患者的血压控制目标＜130/80mmHg,该患者多种危险因素并存，治疗过程中首先选用CCB类的硝苯地平，治疗后血压控制不理想，加用ARB类降压药厄贝沙坦，联合用药后血压达标；共病患者适宜的降压目标及优化的降压策略是合理二级预防，预防心脑血管事件再发的关键。

参考文献：

1. 高血压合并冠心病患者血压管理中国专家共识（2022年）

2. 中国高血压防治指南2018年修订版