心功能不全孕妇剖宫产术中大出血麻醉管理1例
2019-01-28 冯世苗 倪娟 罗东 国际麻醉学与复苏杂志
孕妇，36岁，入院诊断“妊娠合并心脏病：左心增大，窦性心动过速，心功能Ⅲ级，双胎输血综合征，瘢痕子宫，胎盘前置状态，试管婴儿，G4P0+3，23+4周孕待产”。患者孕17周开始感到胸闷、心悸、气促，HR＞160次/min，活动后加重，华西医院心内科考虑心动过速，定期复查心脏彩超：提示左心逐渐增大。上述症状逐渐加重，两次产检均建议终止妊娠，患者未采纳。今23+4周患者气促明显，难以平卧入院。
1.基本资料
孕妇，36岁，入院诊断“妊娠合并心脏病：左心增大，窦性心动过速，心功能Ⅲ级，双胎输血综合征，瘢痕子宫，胎盘前置状态，试管婴儿，G4P0+3，23+4周孕待产”。患者孕17周开始感到胸闷、心悸、气促，HR＞160次/min，活动后加重，华西医院心内科考虑心动过速，定期复查心脏彩超：提示左心逐渐增大。上述症状逐渐加重，两次产检均建议终止妊娠，患者未采纳。今23+4周患者气促明显，难以平卧入院。
胸片提示肺部感染，产科超声提示胎盘附着子宫后壁，胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。Hb116g/L，凝血功能、脑利钠肽值正常。入院后行强心、利尿、抗感染治疗，拟择期行剖宫产术终止妊娠，患者及家属明确放弃新生儿抢救并签字。
2.手术麻醉过程
两日后，10:10患者入手术室，HR118次/min，BP138mmHg/88mmHg（1mmHg=0.133kPa），呼吸频率20次/min，SpO2 97%，头高10°斜坡卧位。静脉推注1mg咪达唑仑（生产批号：20160302，江苏恩华药业股份有限公司），行L3~L4蛛网膜下腔-硬膜外联合麻醉，10s内推注0.5%布比卡因（生产批号：1602J12，上海朝晖药业有限公司）2.1ml，硬膜外追加3%氯普鲁卡因（生产批号：20160111，晋城海斯制药有限公司）5ml，平面固定于T6。10:48手术开始，胎儿娩出后发现胎盘广泛植入子宫肌层，人工剥离胎盘，子宫收缩差，出血明显，患者HR增至150次/min、BP下降至80mmHg/45mmHg，加快补液输血，行有创动脉穿刺测压，多巴酚丁胺（生产批号：20150218，扬州奥赛康药业有限公司）泵注（5~10μg·kg-1·min-1）。11:28因出血仍明显，拟行子宫切除术。
为提供更好的术野以及更好地控制循环，遂改为全身麻醉。诱导药物为舒芬太尼（生产批号：1170903，宜昌人福药业有限责任公司）、依托咪酯（生产批号：20150806，江苏恩华药业股份有限公司）、琥珀胆碱（生产批号：AA151108，上海旭东海普药业有限公司）。麻醉维持使用1.25%~2.00%七氟醚（生产批号：76151，艾伯维医药贸易有限公司），分次追加顺式阿曲库铵（生产批号：151211AJ，江苏恒瑞医药股份有限公司）。
子宫动脉结扎后渗血仍明显，行子宫切除术，手术历时184min，失血3000ml；输入晶体液1800ml，胶体液500ml，红细胞悬液6U，新鲜冰冻血浆600ml；尿液850ml［13:09给予呋塞米（生产批号：160211，西南药业股份有限公司）5mg］。10min后患者清醒拔除气管导管，述腹痛，硬膜外给予吗啡（生产批号：151103-2，东北制药集团沈阳第一制药有限公司）2mg，14:30送入ICU。术后7d患者顺利出院。
3.讨论
心功能不全患者手术和麻醉具有较高风险，孕期生理性容量增加进一步加重心脏负荷。此类患者大出血将大大增加其并发症发生率及病死率。本病例即是多风险因素重叠，术中良好的麻醉管理为患者的良好预后创造了条件。
3.1容量管理
心功能不全患者大出血的临床处理是矛盾的。一方面需要快速补液、输血，另一方面患者心脏功能又难以承受短时间内快速容量负荷。在严密监护的情况下，补液的同时尽早补充血液制品可减少液体入量，避免容量过负荷；维持Hb及凝血功能，避免严重贫血、代偿性心动过速加重心肌缺血/缺氧、凝血功能紊乱、止血困难等风险。适度放宽心功能不全患者的输血指征是临床共识。同时，及时的床旁监测有利于指导治疗。
3.2心脏功能不全原因分析及处理
孕期心脏负荷加重，正常孕产妇也时常轻微气促、心悸、胸闷，这给孕期心脏病的诊断造成干扰。本例患者孕17周即出现心功能不全，随着产程进展左心逐渐增大，心功能不全症状进行性加重。Demakis等在1971年首次提出围生期心肌病的概念，诊断标准包括3点：①发病时间在妊娠最后1个月或产后5个月以内的心衰；②排除其他原因导致的心衰；③排除其他心脏基础疾病。在以上三点诊断标准基础上后来又加入了超声检查的结果作为鉴别诊断依据：左心室射血分数＜45%，短轴缩短率＜30%。
此例患者虽然发病时间不够典型，但排除其他疾病，妊娠相关性心肌病仍是被高度怀疑的。其预后的评估，左心功能起决定性作用，左心室射血分数＞30%且左心室舒张末期直径＜55mm预示左心功能恢复可能大。左心室射血分数＜25%，患者出现严重并发症包括持续性心衰、恶性心律失常、心搏骤停等的概率将明显升高。
本例患者左心功能测值无明显异常，预后评估存活率高。妊娠相关性心肌病的病因及病理生理学改变并没有完全明确，除针对心衰处理外，没有更多针对性的治疗方案。孕期要考虑药物对母体及胎儿的双重影响，如血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻断剂类药物由于其致畸作用，保胎的情况下禁用。持续性左心功能衰竭患者，主动脉内球囊反搏、体外膜肺、左心室辅助设备可维持患者生命，但通常只是作为最后心脏移植的过渡治疗。
3.3正性肌力药物选择
对于心功能不全伴大出血的患者，具有正性肌力作用的多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等通过增强心肌功能，增加心排血量来稳定循环，以减少液体输入，有效避免液体过负荷。但是，其药理作用存在一定差异，多巴胺强心同时可增快HR，米力农强心的同时扩张外周血管，SBP＜90mmHg的患者不适用。此例患者术中因大出血出现HR快、BP低，在补充容量的同时泵注多巴酚丁胺，患者循环系统很快得到稳定。
3.4麻醉方式及药物选择
心功能不全的剖宫产患者，在麻醉方式的选择上全身麻醉和椎管内麻醉并没有绝对的孰优孰劣之分，需要根据患者当时的心脏功能和循环状态来抉择。相对而言，更重要的是适当的监护手段、围手术期麻醉管理以及多学科的团队协作。对于此例患者，通过术前的抗心衰治疗循环已趋于稳定，椎管内麻醉具有一定优势，交感神经系统抑制，适度外周血管扩张可降低心脏前、后负荷，缓解心脏压力；选择椎管内麻醉还可避免全身麻醉药物的心肌抑制，避免加重已存在的肺部感染等。但是，即便是椎管内麻醉也同样需要完善的麻醉管理，应避免麻醉平面上升过高、过快导致循环波动和呼吸抑制。
随着出血量的增加，此例患者术中改全身麻醉，全身麻醉为术者提供了更好的肌松条件，保证患者充分氧合，避免患者过分紧张、焦虑诱发心衰，保障手术顺利进行以及患者的良好预后。但是需要警惕大出血时全身麻醉诱导仍有较大风险，应首选循环影响小、心肌抑制轻的药物，阿片类主导复合依托咪酯的诱导方案使得我们的诱导过程平稳。
3.5反思与总结
此例患者的麻醉处理做到了及时、准确、有针对性，为患者预后提供了保障。但术前患者大出血的风险评估稍显不足，使得我们术中改变麻醉方式。此病例提示我们应加强多学科协作，产科、麻醉、影像多科针对患者胎盘前置状态进一步评估。对于心功能不全、明显大出血风险剖宫产患者，全身麻醉作为首选麻醉方式可能更利于术中管理。
原始出处：
冯世苗,倪娟,罗东, 等.心功能不全孕妇剖宫产术中大出血麻醉管理1例[J].国际麻醉学与复苏杂志,2018,(4):351-353.
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