激素诱导的玫瑰痤疮样皮炎的临床特征

1950年可局部使用的糖皮质激素的出现为皮肤科医生提供了治疗炎症性皮肤病的利器，随之而来，强效激素的局部长期使用导致了新的皮肤疾病—激素依赖性皮炎。这种疾病临床表现为多型性，例如红斑，色素改变，萎缩，痤疮样皮疹等，其中一种以丘疹，脓疱，伴以毛细血管扩张，弥漫性红斑为表现的面部皮肤炎症引起了人们的重视。

1957年Frumess和Lewis第一次描述了这种皮肤疾病，他们将之命名为“光敏性脂溢性皮炎”。随后类似的病例以不同的名称相继报道。由于该疾病类似于玫瑰痤疮，因此被称作“激素诱导的玫瑰痤疮样皮炎 ”(steroid-induced rosacealike dermatitis，SIRD)，这个名称不仅说明了皮疹的临床表现，同时指明了其与局部使用激素的关系。SIRD的特点是停用糖皮质激素后皮疹加重，再次应用糖皮质激素后疾病好转。

流行病学

SIRD好发于20～40岁的人群，女性患者多于男性。患者在发病前长期局部使用糖皮质激素制剂，使用时间数月至数年不等，平均时间为3个月。强效糖皮质激素制剂可以诱发SIRD，但需要注意的是，外用药物中强效激素的浓度常常低于弱效激素，因此长期外用弱效激素也可导致SIRD，已有报道长期使用1%氢化可的松也可导致SIRD。

患者面部使用糖皮质激素的原因主要有以下两大类：第一种常因治疗既往疾病局部使用糖皮质激素制剂，除此之外很大一部分患者使用不正规的护肤品中含有强效激素。多项SIRD的研究揭示，患者外用糖皮质激素的原因中，因美白需求而使用含有糖皮质激素的外用乳膏人数占比最大，随后是治疗黄褐斑和痤疮所使用的药物中含有糖皮质激素。

临床表现

SIRD患者常有明显面部不适感，表现为紧绷感，灼热感，可能合并剧烈瘙痒。SIRD的加重 因素类似于玫瑰痤疮，例如紫外线、酒精、热食、辛辣食物、过度清洁皮肤等。根据皮疹累及部位，SIRD有3种类型：口周型、面中央型和弥漫型。口周型是最常见的，表现为距离口唇3～5mm的环形红斑，离散的丘疹和脓疱。面中央型常累及脸颊、下眼睑、鼻子、前额和眉间，而口周区域通常不受影响。弥漫型可以累及整个面部，甚至扩大至颈部。

SIRD早期表现为散在的红色丘疹，丘疱疹，脓疱。随着糖皮质激素的持续使用，皮疹面积逐渐扩大，出现持续性红斑，明显的毛细血管扩张，甚至会出现深在的囊肿，结节。随着糖皮质激素的撤药，皮疹加重，如果患者不继续使用糖皮质激素，皮疹缓解和复发交替出现，间隔时间平均为10～14天。随着每次复发，疾病发作的强度下降，缓解期时间延长。

发病机制

SIRD的发病机制尚不明确，目前研究认为其与 皮肤屏障功能破坏，血管舒缩功能障碍，免疫紊乱等因素相关。与身体其他部位相比，面部皮肤较薄，这增加了局部药物的经皮吸收。同时面部暴露在外，更易受到有害环境因素的影响，长期糖皮质激素的使用进一步加重皮肤电容值下降，经皮水丢失增加，抑制表皮相关分化蛋白合成，破坏皮肤屏障。皮肤屏障完整性一旦受损，外界刺激物更容易诱发皮肤内的炎症反应，导致皮疹发生加重。

外用糖皮质激素会抑制胶原蛋白的合成，负责支撑作用的结缔组织减少，一方面导致血管的被动扩张，另一方面血管变得更易显现。糖皮质激素通过抑制血管内皮细胞中一氧化氮(Nitric oxide， NO)的产生和生物学活性引起血管收缩，骤然停药，NO一过性的大量释放，导致血管扩张，甚至超过使用糖皮质激素前的原始直径。临床上表现为显著毛细血管扩张和弥漫性红斑，烧灼感。糖皮质激素的免疫抑制作用促使皮肤表面微生物生长，包括细菌，真菌，螨虫等。SIRD患者皮损处毛囊蠕螨的密度高于正常对照组。

这些微生物作为超抗原通过破损的皮肤屏障进入皮肤，激活免疫系统，引起炎症反应。随着糖皮质激素的撤药，免疫抑制被解除，皮损处释放积累的大量炎症介质，导致丘疹和脓疱的出现。不仅如此，糖皮质激素还可以上调皮肤表面TLR2的表达，进一步活化天然免疫；糖皮质激素诱导皮肤角质形成细胞分泌趋化因子CCL20，吸引大量Th17细胞在患处聚集，加强随后的适应性免疫，放大免疫级联反应。

病理变化

虽然SIRD的诊断不依赖于病理，但对于鉴别诊断有一定价值。皮损处病理显示表皮出现湿疹样改变，表现为水肿，棘层增厚和角化不全。真皮可见 扩张的血管和血管周围稀疏的淋巴细胞浸润，结缔组织增生和皮脂腺增生。有时可见包含中性粒细胞的毛囊脓肿出现在真皮中。

诊断和鉴别诊断

SIRD的诊断主要依靠糖皮质激素的局部用药史和患者的临床表现。SIRD常需要与以下面部皮肤疾病进行鉴别：玫瑰痤疮，寻常痤疮，脂溢性皮炎，红斑狼疮，皮肌炎，多形性日光疹。必要时可行皮肤病理检查协助诊断。虽然表现为玫瑰痤疮样皮疹，笔者认为SIRD是一种独立疾病，而非玫瑰痤疮的一种亚型。

SIRD累及的人群更加广泛，已有儿童发病的报道，而玫瑰痤疮更多的累及30岁以上人群。目前已知玫瑰痤疮患者具有特殊的遗传背景，携带相应的易感基因，而SIRD患者是否携带相同的易感基因还未可知。在临床表现方面，SIRD表现为用药部位的皮疹，并不局限于面中部，而玫瑰痤疮更集中于面中部，随着疾病的发展，SIRD不会发展出鼻赘样的表现。在皮肤镜下，SIRD除了表现出多边形血管，血管扩张，红斑，丘疹等类似玫瑰痤疮的特点外，还出现了萎缩。

虽然SIRD皮疹处毛囊蠕螨增多，但在玫瑰痤疮发病中起重要作用的奥列论芽孢杆菌(Bacillus oleronius)并没有在SIRD中发现，这提示了两种疾病在菌群方面存在差异。在疾病过程中，即使不治疗，SIRD患者也呈现疾病发作与缓解交替存在。SIRD患者停用激素，经过正规治疗后，疾病可以痊愈。

治疗

SIRD最重要的治疗就是及时停止糖皮质激素的使用，同时尽量避免SIRD的加重因素，譬如防晒，减少辛辣食物的摄入，建议患者仅用清水清洁面 部。SIRD患者停用糖皮质激素后会出现皮疹加重，轻症患者在加强皮肤屏障修复后疾病可以缓解，而中重度患者需要积极治疗。

局部治疗包括外用钙调磷酸酶抑制剂，甲硝唑等抗生素。近期有个案报道10%氨甲环酸对于SIRD的持续性红斑疗效良好。系统使用四环素类抗生素对于以丘疹脓疱为主要表现的患者疗效佳。如果不能使用四环素类药物，红霉素也是良好的选择。

总结

SIRD是长期外用强效激素导致面部皮肤炎症，属于糖皮质激素的副作用。虽然SIRD临床表现类似于玫瑰痤疮，但与玫瑰痤疮是两种不同疾病。一旦诊断为SIRD，首要治疗就是停用糖皮质激素，可以外用钙调磷酸酶抑制剂，局部或系统抗生素治疗也有良好疗效。

参考文献：

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4.其他文献(略)。