CSCO 2016：日本《胃癌治疗指南》中的7个临床问题
2016-09-27 Joy 医学界肿瘤频道
2016年9月22日，第19届全国临床肿瘤学大会暨CSCO学术年会于厦门隆重召开。在本次大会的胃癌论坛，来自解放军307医院的徐建明教授发表了“日本胃癌指南中几个问题的讨论”的主题演讲，为各位同道详细讲解了胃癌治疗方面7个有争议的热点及难点问题，内容精彩有料，不容错过！徐建明教授问题1:胃癌腹主动脉周围淋巴结有转移时，不作为胃切除术的适应证吗？原文回答：少数局限于No.16a2、b1的淋巴结肿大，
2016年9月22日，第19届全国临床肿瘤学大会暨CSCO学术年会于厦门隆重召开。
在本次大会的胃癌论坛，来自解放军307医院的徐建明教授发表了“日本胃癌指南中几个问题的讨论”的主题演讲，为各位同道详细讲解了胃癌治疗方面7个有争议的热点及难点问题，内容精彩有料，不容错过！
徐建明教授
问题1:胃癌腹主动脉周围淋巴结有转移时，不作为胃切除术的适应证吗？
原文回答：
少数局限于No.16a2、b1的淋巴结肿大，不存在其他非治愈因素时，可行包含扩大清扫术的综合治疗。
（No.16a2:腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动脉周围脉淋巴结；No.16b1:左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结）
存在的问题：
1、临床要根据腹主动脉周围LN转移数目和大小，膨胀性生长还是局部浸润性生长，以及肿瘤的生长速度，以决定是否可以潜在手术。
2、如果可以手术，应该先行术前新辅助化疗，观察肿瘤生物学行为，病灶是否能长时间稳定或缓解，再决定是否手术。
修改建议：对于少数局限于No.16a2、b1的淋巴结肿大，不存在其他非治愈因素时，经过全身治疗后，如果转移淋巴结能获较长期的缓解，可以选择包含伴有扩大淋巴结清扫术的外科切除综合治疗。
问题2:胃癌肝转移的治疗原则是什么？
原文回答：
肝转移灶的个数少，不存在其他非治愈因素时，可采用包含外科切除的综合治疗。
存在的问题：
手术应该比第一个问题的情况（第16组淋巴结转移）更为谨慎，因为临床肝转移手术成功的前提，往往具备以下的一个条件：
①HER2阳性、肝转移灶数目少，局限在一个肝叶或肝段，在肝转移灶切除前，经过多个周期的曲妥珠单抗联合化疗治疗有效，或者是在肝转移灶切除后，以曲妥珠单抗联合化疗巩固治疗的患者。
②个别病例经过术前化疗后，肝转移灶明显缩小，缓解期较长。
修改建议：肝转移灶的个数少，不存在其他非治愈因素时，经过全身治疗后病灶能获长期缓解时，可选择包含外科切除的综合治疗。
问题3:腹腔内冲洗细胞学诊断阳性（CY1）胃癌的治疗原则是什么？对原发灶能切除的CY1病例推荐哪种化疗方案？
原文回答：
对于不存在其他非治愈因素的病例，可以采用包括标准手术的综合治疗。原发灶已被切除时，推荐S1单独疗法。
存在的问题：
目前的循证医学证据不够充分，在排除了其他非治愈性因素的情况下，对于CY1胃癌患者，可以尝试胃癌根治性手术。
修改建议：如果存在腹膜转移，即使是P1，患者的预后更差，应该首先选择全身治疗和腹腔灌注化疗。
问题4:胃癌术后辅助化疗中或化疗后早期（6个月以内）复发，推荐哪种化疗方案？
原文回答：
尚无确定方案，但6个月以内复发的病例行二次治疗时，多选择非s1单药治疗方案。
存在的问题：
辅助化疗中或辅助化疗后6个月以内复发的病例，二线治疗无明确的标准治疗。
修改建议：临床实践中，医生可以根据患者的身体状况、术后分期等因素选择辅助治疗方案。年老体弱、Ⅱ期（Ⅱa，Ⅱb）患者，多考虑替吉奥单药治疗；分期较晚、淋巴结转移数目较多者，多考虑XELOX方案治疗。
问题5:因严重腹膜转移不能经口进食或伴有大量腹水病例，推荐哪种治疗方法？
原文回答：依全身状态慎重决定化疗的适应证，尽可能选择毒性小的5-FU和紫杉醇。
专家点评：
此问题的回答很符合中国肿瘤内科医生的临床实践。国内一般是根据患者的身体状况和既往治疗的方案，选择5-FU或紫杉醇单药或联合用药。在紫杉醇的使用上，多推荐每周给药的方案，这样可以在保证剂量强度的同时，降低毒性。
问题6:对高龄不能切除或胃癌复发患者推荐哪种化疗方案？
原文回答：对全身状态良好者推荐替吉奥+顺铂疗法，但要充分注意毒性副反应。也可根据情况选用替吉奥单药治疗。
存在的问题：高龄患者选择替吉奥单药还是联合铂类药物，应根据患者身体状况、脏器功能和生理年龄来决定。虽然SPIRITS研究表明，联合方案不受是否存在原发灶的影响，但是原发灶切除与否对顺铂方案的耐受性，尤其是近端胃癌在全胃切除后对顺铂的耐受性，在临床实践中还是值得注意。
问题7:HER2阳性胃癌患者的二次化疗推荐哪种化疗方案？
原文回答：
推荐紫杉醇烷类抗癌药或伊立替康。未用过曲妥珠单抗的患者，二次化疗的方案应用紫杉醇（每周一次）联合曲妥珠单抗可能有效。
对问题7的看法：目前临床实践中，对于一线未使用过曲妥珠单抗的HER2阳性胃癌，可以在二线使用曲妥珠单抗与化疗联合的方案。
专家总结：
问题1-3中仅包含一个不可治愈因素的晚期胃癌患者，即使仅行胃癌根治术而不切除转移灶，也影响患者术后对化疗的耐受性，因此手术不应该是首选的治疗策略。
为了避免盲目选择手术治疗，建议对问题1-3的答案增加明确的限定条件，比如在充分了解患者状态、肿瘤的生物学行为的前提下，经过MDT的充分讨论之后，可以采用包括手术在内的综合治疗。
日本胃癌治疗指南中七个问题的答案还需要进一步完善。
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谢谢分享！
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高龄患者选择替吉奥单药还是联合铂类药物，应根据患者身体状况、脏器功能和生理年龄来决定！！！
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在紫杉醇的使用上，多推荐每周给药的方案！！！
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临床实践中，医生可以根据患者的身体状况、术后分期等因素选择辅助治疗方案！！！
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但6个月以内复发的病例行二次治疗时，多选择非s1单药治疗方案！！！
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