卒中“瞄”上年轻人，病因你知道吗？
2018-07-16 人间世 医学界心血管频道
本文是通过介绍一例年轻卒中患者，让大家认识到卒中并非老年人“专利”，临床中遇到此类患者要积极寻找病因，明确诊断与后续治疗方案。
在大家的印象里，卒中似乎是一个老年病。
然而，近几年卒中年轻化趋势明显，纵然与各种不健康的饮食习惯、生活方式和工作压力等息息相关，但也要警惕一些特殊病因。
今天，笔者就跟大家分享一个最近遇见的病例。
病例简介
患者35岁男性，因左臂麻木、乏力就诊于外院。
胸超声心动图：显示可疑卵圆孔未闭。后行食道超声心动图确诊卵圆孔未闭，见图1。
图1：食道超声心动图证实卵圆孔未闭
对比增强经颅内多普勒超声声学造影：阳性结果，提示右向左分流，见图2。
图2：对比增强经颅内多普勒超声声学造影结果阳性，提示右向左分流
首先，什么是卵圆孔未闭？
卵圆孔是胎儿时期血液的正常通道。但是，新生儿出生时，随着第一声啼哭，左心房压力增大，卵圆孔会发生功能性闭合，在1年内达到解剖性闭合。若年龄＞3岁卵圆孔仍未闭合，就叫做卵圆孔未闭。
该患者35岁，考虑卵圆孔未闭诊断成立。
一般而言，左心房压力比右心房高3-5 mmHg，多为左向右分流，似乎不应该发生体循环栓塞。但是，在突然咳嗽、憋气（类似Valsalva动作）或合并肺动脉高压等短暂或慢性右房压力升高超过左心房压力，也会出现右向左分流，而这是卵圆孔未闭发生脑卒中的病理生理学基础。
那么，卵圆孔未闭与卒中有关系吗？
卵圆孔未闭是非常常见的，成年人的发生率高达25%，但大部分都是没有任何影响的，且长期以来也认为卵圆孔未闭无明显临床意义。
但随着医学影像技术的发展，在1986年首次在活体上用超声检查清晰地显示，未闭卵圆孔处骑跨的血栓，使得卵圆孔未闭与脑卒中的关系被广泛关注。随后一些观察性研究也发现，在隐源性卒中或年轻卒中患者卵圆孔未闭的发生率高达50%，显著高于普通人群。因此，逐渐认为卵圆孔未闭是卒中的一个独立危险因素。
回到这个年轻的患者，需要考虑卵圆孔未闭导致卒中这一可能的。
如何评估卵圆孔未闭与卒中的关联性？
因卵圆孔未闭发生率较高，而卒中好发人群又逐渐年轻化。那么，这个卵圆孔未闭究竟是一个无关的过客，还是潜伏的凶手呢？
一般来说，我们可以从临床危险因素和解剖学危险因素等两方面进行评估：
临床危险因素包括：①年龄＜65岁；②长时间的空中旅行或自动驾驶；③长期制动；④脑梗死前有类似Valsalva 动作，如体力活动后、洗浴或抬重物等；⑤中心静脉置管后出现脑栓塞症状；⑥同时体循环和肺循环栓塞；⑦CT/MRI显示多发缺血性病灶；⑧其他：有偏头痛、呼吸睡眠暂停综合征病史等。
解剖学危险因素包括：卵圆孔未闭较大、长隧道、静息右向左分流或大量右向左分流，合并房间隔瘤、合并下腔静脉瓣＞10 mm等。
在排除其他脑栓塞的病因，这些临床危险因素和解剖学危险因素越多，就意味着卵圆孔未闭与卒中的相关性就越大。
回到这个患者，他年龄＜65岁、影像学提示多发缺血梗塞灶、超声造影示大量右向左分流、未发现其他引起卒中的病因，应考虑卵圆孔未闭与卒中的相关性还是比较高的。
卵圆孔未闭封堵术，是否需要呢？
最后就是临床最关注的问题，也是该患者就诊的目的——是否需要介入封堵治疗？
目前，关于卵圆孔未闭介入封堵术的适应证主要有：
隐源性卒中或短暂性脑缺血发作合并卵圆孔未闭，有1个或多个解剖学高危因素；
隐源性卒中或短暂性脑缺血发作合并卵圆孔未闭，有中~大量右向左分流，合并1个或多个临床高危因素；
卵圆孔未闭相关脑梗死或脑缺血发作，有明确下肢深静脉血栓或肺栓塞，不适宜抗凝治疗者；
卵圆孔未闭相关脑梗死或脑缺血发作，使用抗血小板或抗凝治疗仍有复发；
隐源性卒中或外周栓塞合并卵圆孔未闭，有右心或植入器械表面血栓。
回到这个年轻的患者，具有隐源性卒中、合并卵圆孔未闭、同时有临床危险因素和解剖学危险因素，显然是满足介入封堵术的指征，建议行卵圆孔未闭封堵治疗。
本文是通过介绍一例年轻卒中患者，让大家认识到卒中并非老年人“专利”，临床中遇到此类患者要积极寻找病因，明确诊断与后续治疗方案。
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卒中虽然是临床上常见病，溶栓，取栓等血管内治疗也很成熟，但是仍然有很多未知问题有待认知！
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触目惊心
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了解一下.谢谢分享!
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