杜治政：临床判断要基于病人的真实世界

美国国会在2016年12月通过的《21世纪治疗法案》提出了“利用真实世界证据”的问题，即利用来自典型临床设计以外的其他类型的医疗保健信息，包括电子健康档案、医疗保险理赔与账单、药品与疾病的登记单以及个人医疗器械与保健活动中收集的数据。这里所谓的真实世界，就是指那些没有任何干预的医疗实际现场（如医院、诊所）或家庭、社区环境条件下的现场，认为只有这种没有干预的现场才是真实的现场，这种现场采集的数据，才是真实世界的数据。

联系到前些年美国系统生物研究所提出的个体化(personalized)、可预测(predictive)、可预防(preventive)、可参与(participatory)的4P医学，以及最近随着精准医学的发展相继提出的5P医学，即在4P基础上增加“精神-认知”第五个P（psycho-cognitive）等情况，我们可以看到，医学界对医学、人体和疾病的认知，正在发生深刻的变化。这种变化集中地反映了对医学、生命、疾病的认识，不只限于细胞、分子等微观层次，而是将对医学、生命、疾病的认知拉回到人的整体，出现了一种医学要去碎片化，回归整体、回归病人、回归病人真实世界的认知转向。本文试将“真实世界”这一概念引入临床实践，讨论当今的临床判断，是否基于病人真实世界、如何通向病人真实世界，以提高临床判断的水平。

目前绝大多数临床医生诊断的思维程式，是先问病人几句话，然后开出多种检查单子，根据病人拿回检查报告做出诊断、开具处方。病人拿回的理化检查报告是病人的真实世界吗？以此作为诊断根据充分吗？

例如，一位病人长期咳嗽，而且痰中带血，医生怀疑肺部有病症，医生要病人做胸片检查，发现肺部有阴影，进而要病人做CT，发现确有一小结节，医生据此做出肿瘤的诊断，看来是有根据的，但这个小结节是否是肿瘤？要不要考虑病人的生活史、吸烟史、家族史？病人有无其他体征？理化检查提供的结果与整体有何关系？在机体发展过程中处于何种状态？与环境有无关系？与病人的家庭、环境、心理情绪有无关系？这些都是理化报告单无法回答的。而这些情况对病变的特点、程度以及对病变的判断和处理，都是不能不考虑的。

病人的理化检查形成的报告，只是病人的部分真实，远非病人的全部真实。第一，理化检查报告，只是病人在某种时节下的静态反映，它没有显示这些病变的动态发展过程；第二，理化检查报告反映的是检查部位或检查项目的情况，并未显示全身的状态，这些变异很难代表机体的总体状况；第三，这些局部机体的变异，没反映病人所处的社会、家庭、生活习惯、环境、文化、职业生活方面的情况，而病人所患疾病与这些情况是息息相关的，甚或就是这些诸多条件酿成的；第四，理化检查提供机体的局部病变只是机体的生理、病理的变化，它未涉及病人的心理精神方面的状态，而人的身与心是一体的，大多数疾病都与精神心理因素相关，它的愈合也离不开心理机制的调节。

就理化检查的可信度而言，理化检查还存在不是都可信的情况：第一，理化检查存在假阳性的可能。以肿瘤标志物为例，诊断的特异性一般都在80%以下，基因检查的假阳性一般也在30%左右；美国斯坦福大学的泌尿科专家托马斯·斯塔米及其他的研究认为，在前列腺特异抗原（prostatespecificantiqen，PSA）值阳性的病例中，有10%~15%的假阳性；第二，理化检查反映出来的病变，在相当多的疾病中不构成对生命和机体的威胁。如PSA呈阳性反应的，其前列腺病变并不都构成前列腺癌，当然不会构成对生命的威胁。托马斯领导的研究所对10万名65岁以上的男子调查发现，只有260名(0.3%)死于前列腺癌，其他甲状腺癌、乳腺癌也存在此种情况；第三，理化检查也不排除误判的可能。2010年美国政府调查人员告诉国会议员，个体DNA测试存在误导甚至完全不能提供有用的信息。政府问责局向四家基因检测公司提供了５名工作人员的DNA样本，各家公司对同一疾病得出的结论有70%是矛盾的，其中一名工作人员被一家公司认为存在前列腺癌的高风险，而另一家公司则说他患前列腺癌的风险很低。一位病人在一家大学附属医院做彩超，被认为左腘动脉90%阻塞，病人心理紧张，后到另家医院诊察，医生指着彩超上显示的图像说，这里只有几个小斑块，血流比较顺畅，没有90%堵塞的情况。

理化报告并非病人的全部真实。病人的真实世界是包括医学（疾病）世界、生活世界、情感世界的全部真实。对理化检查报告的判断，如果脱离了病人的全部世界的真实，很难做出适合病人个体特性的判断。理化检查报告必须和病人全面真实情况结合起来思考，仅以理化检查的报告做出判断是不全面的。

当今疾病的诊察手段先进，许多疾病可以依靠理化检查做出判断，许多医生认为问诊与病史在当今意义不大了，认为张孝骞教授当年认为50%的疾病可以依靠病史做出判断的观点过时了。当今是否仍然需要重视病史呢？不久前一位50多岁的妇女因呕吐不止、恶心、头痛求助于当地县医院，医师为之做了多项检查，包括脑CT，没有找出病因，转到该市某三甲医院请该院一位老教授会诊。老教授仔细询问病人及陪同的家属，很快查明了真相，就是因为该病人几天前一次连续吃了两个大香瓜，伤了胃口，经简单处理，病人再也不呕吐、难受了；另有早些年的两名农村的孩子（一名2岁，一名4岁），因腹痛、轻微出汗、眼睛反射不太灵敏，求医于当时下乡医疗队的一位老医生，也是经过多次理化检查，诊断不明，无法对症下药，前后折腾了一个多月。这位老医生说，还是要从病史上找出路，前后多次进出患儿的家庭，反复与其家人交谈，后来得知一个孩子坐在炕头，嘴中含过悬挂于炕上后来掉下来的经农药“1059”浸泡的灭蚊子棉球；另一个孩子冬天因穿经农药乐果浸泡但未能充分洗净的棉衣，孩子冬天在外面玩耍出汗，皮肤吸收中毒。

发病史搞清楚了，诊断很快明确，给孩子注射了小剂量的阿托品，症状很快消除了；另一例35岁男性病人，因剧烈头痛、抽搐伴发热两天后入院。病人于两天前突然剧烈头痛，一小时后抽搐，意识不清，约两分钟后自然缓解，醒后仍头痛，精神不振，约7小时后再次抽搐，并呕吐两次，行腰穿脑脊液检查，经会诊，确诊为“结核性脑膜炎”，经治疗病情缓解出院，后再次发作，再次住院治疗，经第二次脑脊液检查，结合临床表现排除“结核性脑膜炎”的诊断，停用抗结核药物，病人意识仍恍惚不定，神经系统检查未见定位性体征，继续用青、链霉素控制感染，加用维生素B族、谷安酸、丙酸睾丸酮等药物治疗，病情无改善，住院10日后死亡。经病理解剖证实，致死原因系大脑两侧豆状核区软化灶形成，脑水肿，痰液阻塞喉部窒息。此病例多次发作，均表现为脑部症状，两次住院，将诊断重点放在寻找脑部病变也是对的，但脑部症状可发于结核性脑膜炎、流行性脑脊髓炎、病毒性脑炎、占位性病变等，但如何鉴别，则需要参考病史。此病人在初次住院前，曾有过两次煤气中毒的病史，如果注意到这种情况，结合头痛、呕吐、抽搐但无定位性体征，应该想到很可能是由煤气中毒造成的弥漫性脑实质损害的疾病，诊断思维可能接近实际了。

以上几个病例说明，对于一般常见病，一些病情并不复杂的病，一些无恒定、长期性的病变，一些无明确定位性病变的疾病而言，病史的了解，对于明确诊断和提供治疗决策是极为重要的，前三个病例说明这类疾病，检查得越多，将简单的病搞得越复杂，可能将医生引入歧途。实际上，就此类疾病而言，CT、核磁共振、彩超，是无济于事的；对于某些病情较为复杂，呈多种症状的病患而言，病史有重要的鉴别诊断的价值，第四个病例就充分说明了这一点。病史对于某些较为罕见的病，有时能提供极具重要意义的诊断方向。某病人曾因多次突发性的血压增高（高压多次达到190mmHg、210mmHg）、紧张、呕吐、腹泻、手足抽搐、意识一过性丧失等特点，多次去大连、沈阳、上海住院，先后诊断为美尼斯综合证、嗜铬性细胞瘤、夹层动脉瘤、肾动脉狭窄等，后转北京某院，接诊医生详细询问了病史，认为很可能是肾上腺腺瘤，即醛固酮增多症，建议转另一家医院检查确诊，转院后手术证实，该病人所患疾病确为醛固酮增多症，手术切除了由19个小瘤组成瘤串，血压恢复正常，再未发病。这类疾病的特点是常呈一过性的，发病表现的特征常是短暂的，几分钟甚或是十几秒以后，特征消失或不显着，这时入院进行的检查，均是发病高潮后得出的结果，不是当时病程发作时的真实，以病程高潮后的检查为依据，当然很难做出正确的判断。病程高潮过后的检查虽然也反映了病人的部分真实，但不是病发高潮时的真实，而病史则不是这样。病史展现的是病人生活的全部真实，既有医生关心的医学世界，也有与疾病相关的生活世界，包括病人的疾病史、家族史、个人生活史、婚姻史、职业史、精神史等；任何病人的患病，都是由诸多复杂情况导致的，对病人全面病史的了解，我们能知道病从何而来，可能向何而去，促成患病的因素有哪些，这些对诊断、治疗决策都是至关重要的。医学世界形成于生活世界、情感世界的环境中，认识医学世界不能脱离生活世界与情感世界。

现今医学的一个疑团始终纠结于人们的心中，那就是尽管医学现代化的诊察手段日新月异，但误诊率从20世纪50年代起至今，始终在27%～31%波动，包括美国在内，都没有明显的下降，这是前几年《健康报》关于误诊问题讨论时多数学者的共识。另一疑团，是医学非正常死亡，即可以避免的医学死亡仍处于高位，美国的一项研究显示，每年医疗过失死亡的人数约在25万~44万，2013年为25万，中国红十字会的估计，中国每年可以避免的医学死亡至少是40万。诊断仪器和治疗手段如此先进，为何可以避免的医学死亡不见减少？医学进步不可能揭示人体奥秘的一切，完全消除误诊，避免一切可避免的死亡是难以做到的，但这种情况理应随着医学技术的进步逐渐减少。霍普金斯大学的一项研究说明，医疗过失的死亡主要死于沟通不畅、医疗碎片化、误诊和用药过量。

误诊和对病史的忽视有没有关系呢？一名有经验的临床医生，是十分看重病史对临床判断的价值的。这是因为：第一，病史可以从源头上提示某病人所患可能是某种疾病。第二，病史可以帮助医生对那些病情简单的疾病较快地做出判断，避免小病大检查、诊断一团迷雾的情况发生。第三，病史是鉴别诊断不可缺少的重要环节，某些较为复杂的疾病，理化检查报告一大堆，有时还彼此矛盾。清澈明确的病史，可能帮助医生从多种可能相互混淆的迷乱中理清线索。“对于病情复杂而又缺乏典型症状和体征的病人，深入细致的问诊就更为重要。”第四，病史可以给治疗决策提供多方面的支持，可以完善个体化的治疗方案，提高病人的依从性。

当今的医学在追求诊疗个体化的目标。什么是诊疗的个体化？诊疗的个体化是指最切合病人真实情况的诊疗方案，这种个体化当然不能仅靠传统实验室、CT影像等提供的证据来实现。传统的理化检查，包括实验室检查、CT、核磁共振、彩超，这些检查所反映的都是一般人体正常状态下发生的变异，这变化是一般的、普遍的，张三是这样，李四也是这样，这种变异只有大小、发展进程的差异，少有个性化的不同。但是，这种情况由于基因技术的诞生大有改变，因为基因技术能够从分子水平识别此人与他人的差异，找出每位病人的基因特征，可能针对基因的特异性对症下药，这就为疾病诊疗的个体化打开了一条通路。

最近引起医学界关注的精准医学就是寄希望于此。但基因与环境及其他因素是密切相关的，每个人的成长、发育，从健康到患病的衍生过程，都是在一定历史、社会、文化、生活环境条件下发生的。基因在体内的衍生与变化，与其所处的环境密切相连。因此，诊疗的个体化，仅以基因的差异为依据仍是不够的。如果说在疾病衍生的过程中基因的作用只占30%，其他环境、生活等因素的作用更大，那么，个体化就不能只考虑基因的个体化，还应包括其他方面的个体化。这些方面的个体化涉及诸如病人生活成长、发病过程中的独特历程，以及这种历程给病人打上的烙印。病人的家庭环境是什么，病人长期做的是什么工作，病人婚姻情况是何种情况，病人受的是什么教育，在什么文化环境下成长起来的，病人的经济是富裕还是贫穷，这些都是个体化要回答的问题。黄山和华山的个体化特征是什么？从黄山和华山各取一块石头或一包土拿到实验室化验，是找不到两座山的个性特点的。要找出两山的个性和特点，还需从两座山的历史发展中所展现的文化风情等多方面考察才能有所了解。

重视个体化的要义，是要在使用各种先进诊治手段（包括药物、手术）时考虑到病人的个体情况，以便收到更好的效果。个体化不只是生物学层面的个体化，也包括人文、社会、经济、文化在内的非生物学方面的个体化。提倡诊疗的个体化，是要将各种先进诊察手段的结果和采用的治疗手段置于处在各种不同情境下的病人面前，使诊疗决策适应充满各种不同生活情趣的病人，而不是不分青红皂白、千篇一律。

诊疗的个体化，必须以病人的生物世界的真实和社会、文化、精神心理等方面的真实世界为基础。离开了病人全面的真实世界，没有个体化的诊疗可言。

病史是病人接受医学干预之前的真实。病人住进医院后开始接受医学干预，这时病人的真实世界就要考虑医疗干预给机体带来的变化了。这种变化当然首先是医生们期待的某些生理指标从偏离走向正常，但生理指标是否恢复正常，还不是病人的全部真实，以此衡量病人在医学干预后的变化是不全面的，还应将病人的身体感受所提供的病人身体的总体变化纳入视线，才是病人接受医疗干预后的全面真实。病人的身体感受，常常不是以某种具体可检查的机体生理病理指标反映出来的，而是病人在受到医疗干预后引起的整个机体的全面变化在心理上产生的感受。例如，一位肿瘤病人在接受化疗后，除了医生所期盼的瘤体的变化外，还有病人体力是否下降或维持原样，食欲是降低还是增强，睡眠是否越来越好还是越来越差，记忆力是否衰退还是没有变化，所有这些，不是通过仪器检查出来的，而是通过病人的身体感受反映出来的。“身体既是自我用来接收外界知觉世界的接收器，也是一个向外界展示自我的发射器。身体是自我和世界联系的纽带。”“身体感受是病人成为病人的根由……病人身体感受是病人的基本特征和身份识别的核心标志。”病人的身体感受，反映病人接受医疗干预后的整体状态，远比某个局部生理指征的变化更有意义；身体感受集身与心于一体，是观察病人思想情绪的重要标尺；身体感受还从侧面反映医疗干预的恰当与不恰当的种种，是医生反思医疗干预的重要依据；对于久病和重病病人而言，身体感受常是病人病后对其人生及经历的心灵深处的凝思，医生可循此进入病人的心灵世界，为病人提供心灵抚慰。身体感受是病人在接受医疗干预后自然而然地产生的变化，是病人住院治疗后的原生态，是病人重要的真实世界。

病人的身体感受，是医生全面评价医疗干预后给病人带来变化的最好佐证。可能有的医生认为，病人的感受不着边际，说明不了什么问题，说明问题还得靠实验室的报告，这种认识是很片面的。一些案例表明，某病人经治疗后收到了期望的局部效应，但病人的感受越来越差，觉得不如住院前，往往提示整体情况在恶化，提示治疗很可能是不成功的，值得引起高度重视。身体感受是生命活力存在的根本标志，丧失了对身体感受的人，可能意味死亡的到来。病人对接受医疗干预后的身体感受，应当视为医疗干预是否取得成效的核心标志，它远比某项指标正常与否更具有意义。

医生怎样才能得到病人的真实感受？是病人主动有序告诉医生的吗？是，也不全是。是如何得到的？是通过观察，特别是通过医患间对话获得的，特别是一些深层感受，更是如此。

医生与病人之间的对话，起始于病人第一次向医生诉说病情，起始于办理住院手续后，主治医生全面听取病人的诉说，医生为病人初步的体检，从而开始了病人与医生的朝夕相处。病人全部住院生活，可以说是在与医生对话中度过的。就医生而言，所谓临床，实际上就是临近床上的病人，不是临近那张床。通过与病人对话指导病人，与病人一起实施诊治计划，这是临床医学的要义和本质。病情搞清了，治疗方案形成了，随后是告知病人，并听取病人的意见，同时根据病人的意见修正治疗方案。以后的每一步治疗，都要与病人沟通，每一次治疗后，包括服药、手术或其他检查，都要观察并听取病人的主观感受，并根据病人的反映（包括主观感受和客观生理指标的变化），完善和修正下一步的治疗。完整意义上的个体化，不仅起始于个体化治疗方案的形成，而且持续于治疗的全过程，每次的完善和修正，都是更加切合病人实际情况，亦即更加贴近病人真实世界的个体化。“医疗处置是否正确并不完全取决于医生，也不取决于病人，而是共存于医患双方的对话、交往中。”“在诊疗过程中，医患应该是相互配合的专家，一个是懂得医学技术的专家，另外一个是了解自己的生活环境、心理的‘专家’，两个专家很好地沟通，制定出的治疗方案更容易贴近病人的需求，依从性更好，也有利于良好医患关系的建立。”一位医学专家为一名30多岁的妇女做双侧支气管扩张的治疗，治疗后病人心神仍有点不安，问这位专家能不能生第二个孩子，医生说：“你体质弱，不宜生第二个孩子。”这位病人听了后很犹豫，不说话。医生接着说：“你是不是有难处，给我讲。是不是你婆婆和爱人希望你有第二个孩子？”女病人听了后，眼泪夺框而出。医生的话说到她的心坎上了。医生接着说：“假如你有需要，你把你爱人的电话告诉我，我和他说说我的看法。”这位妇女非常感谢这位专家。第二次找专家看病时，精神好多了。医生还对她说：“你才34岁，我的第二个孩子是38岁才生的，你还有时间。”她听了非常高兴。这就是医患对话的魅力。

“只靠科学性医学是无法帮助病人与失去健康做斗争并找到死亡的意义的。医生在掌握越来越多的科学知识的同时，需要学习倾听病人，尽最大努力理解疾病给病人带来的痛苦，尊重病人对于疾病叙事意义的理解，并为所看到的而感动，从而在行动中能够为病人着想。”医患对话的意义，不在于病人能发表比医生更高明的诊疗学术见解，而是在于补充、完善治疗方案的细节，使治疗方案更完满；在于医疗干预需要的环境条件，争取得到病人的配合和支持；在于缩小和消融医患在死亡、病因、情境等许多问题认识上的分歧与差异；在于能使医生更接近病人，进入病人的心中，缩短医生与病人的距离。总之，一句话，医患对话的意义，在于更好地了解病人的真实世界，更好地实现个体化的目标。

医生是通过与病人对话，进入病人的真实世界中的。“医务工作者和病人之间的相遇是医学的核心。”我们必须紧紧抓住这个核心。

为什么医生了解病人、进入病人的真实世界要通过医患间的对话？这涉及一种新的哲学思维，这种哲学思维就是主体间性。由德国哲学家胡塞尔提出、海德格尔发展和推进的这种哲学思维认为，在现实世界中，生存不是建立在主体与客体对立二分的基础上的，不是主体征服客体，而是两个主体间的共存与共在，是自我主体与对象主体之间的相互交往、对话。“主体间性，就是当两个主体，或者说两个真正的自我相遇时发生的情形，自我在与他者相遇中复活。”在现实世界中，主体与客体的关系不是直接的，而是间接的，它以主体间的关系为中介，包括文化、语言、社会关系的中介。主体间性比主体性更为根本。医学的主体间性，就是医患间的对话与交往；就医疗实践而言，医患间的主体间性，比单一的医生主体或单一的病人主体更为重要，真实的医学，存在于医学干预施之于病人机体和病人对医疗干预的感受和反映的交汇中，存在于医患两个主体间发生的一切。叙事医学的创立者哥伦比亚大学的内科医生RitaCharon在她所着的《叙事医学；尊重疾病的故事》一书讲述了她本人经历的一个故事：一天当她忙着到办公室取一份文件时，被一位年轻的女病人拦住，让她签署残疾证明，这位病人此前已与她接触几次，都是让她为其评估头痛的事，而其头痛并不重，虽然医生最后还是开了乙酰氨基酚，但医生当时很生气，因为那点头痛根本不能出具残疾证明，而且事先没有预约，她还是草草地在证明书上签了名，但她明白无误地表达了不满，她认为这位女病人争取残疾补助金是为其准备各种资料以实现模特梦。但后来她了解到，此女病人是家里5个女孩中的老大，住在拥挤的小公寓里，所有女孩都被他们的父亲和叔叔骚扰，其本人12岁起就被性骚扰，她的努力是为了搬走，和妹妹们一起建立一个安全的家。当医生经过对话进入病人的情感世界这一真实后，立即联系反家庭暴力的社会工作者，帮助女病人搬了家，消除了女病人的心病，也消除了女病人发生头痛的环境，这位医生在再次见到女病人时对她的不满态度表示道歉。

医生与病人对问题的认识有很大的差异。医生认识疾病是尽可能使之简单化、去情境化，将疾病还原为某种病菌或病理改变，舍弃疾病产生的具体情境；而病人则相反，在病人看来，疾病绝不只是病菌、某种病理改变的问题，疾病与他的家庭、孩子、父母、事业、前途紧密相连，与疾病的种种具体情境相连。疾病对于人来说是非常复杂的，医生是科学思维，病人是情境思维、情感思维。医生少有病人的情境与情感，是医患认识错位的重要根由。缩小医患间的认识差距，弥合医患间的分歧，只有从医患对话，亦即主体间性找出路。在医生与病人间的对话与交往中，医生进入了病人的全部真实世界，病人也从对话中了解医生，医患间形成了集情感、认知和行动为一体的共情，医患间共情的形成，标志着医生与病人共同存在于一个共同的真实情感世界中。共情高于关怀，关怀是一个主体对另一主体的爱护，情感反映是单侧的；共情也高于同情，同情是指感受到他所感受的，是医生对病人最初的原始情感；共情是融入他人所感受的并认同这种感受，同时因接受这种感受而行动。没有交往与对话，没有主体间性，一切都不会发生。而这种共情正是病人的真实世界，病人渴望有理解他们所经受的痛苦并能与他们并肩战胜疾病的医生。医生只有进入病人的生活世界与情感世界，与病人形成共情，医学才能真正成为富有情感的医学，而不是苍白无力、空洞的医学。“不能真正并自觉理解病人所经受的痛苦，这样的医学也许能实现其技术目标，但却是空洞的医学，最多也只能是半吊子医学。”

医生能否进入病人的真实世界，最终取决于医生的医学观和职业使命感。医生们对于疾病的认识，往往将之视为单一的生物学现象，考虑的是如何进行医学干预，他们为了医学的科学性和客观性耗尽心血而无暇顾及痛苦和疼痛；但病人往往从个人生活的整体框架来看待疾病，首先想到的是自己得了病，孩子无人照看、老人无人抚养、自己的事业前途要泡汤，等等，而这些是医生少有考虑的，这样自然而然地对待病人冷漠，热情不起来。医生在疾病方面具有知识，但对病人的痛苦、患病经历知之很少。他们不知道，当丈夫、妻子、孩子、母亲得了病，所有一切都要发生彻底变化。医生仅仅关注疾病视角的职业习惯，堵住了医生通向病人之心的大门；还有，医生们的学术理想、科学上的竞争压力，以及职业优越感和某种程度的贪婪，往往遮蔽了医学的宗旨目标；当然，还有担心诉讼的威逼，迫使医生感到必须实施严的医学，实施有据可查的医学，医学不得不防御性地封闭起来。

医生不仅与病人隔绝，甚至也与学生、其他医务人员隔绝。有没有办法拆除医生与病人之间这座隔离墙呢？办法还是有的，办法就是要坚持医生的使命感和责任感，将心比心。像本文前面提到美国女医生和中国那位老医生那样，同情被病痛折磨的病人，同情由于病痛折磨给病人带来家庭和整个生活带来的灾难，问问病人的困难，挂个电话，出出主意，安慰安慰病人，他们所做的那些，其他医生也是能够做到的。医患之间的利益纠葛一时说不清，但可以将它暂时搁置一旁，先从我们要做也能够做的事做起。如果我们不仅进入病人的医学世界，同时进入病人的真实的生活世界和病人的情感世界，临床判断有可能真正切合病人的实际，医患间的关系也有可能亲密起来。当然，这也需要病人的配合和支持，特别是要让病人了解，当今的医学不是万能的，医生也有许多难处，病人的许多希望是难以满足的，但这也需要通过医患间的交流与对话才能让病人理解。

病人的真实世界，只有在医患双方的交往和对话才能感知。医生要有一种新的临床思维，一种以主体间性哲学构建的临床思维，即通过医生主体与病人主体的交往和对话，了解病人的真实世界，包括病人的疾病真实世界、生活真实世界和情感真实世界，做出符合病人真实世界的临床判断。