Criti Care：心输出量和CVP监测指导液体清除
2018-04-17 杨梅 重症医学
我们饶有兴趣地阅读了近期发表的危重患者中心静脉压（CVP）和心输出量（CO）监测意见书，并希望进一步评论其潜在获益。血流动力学监测通常用于指导休克早期的血流动力学支持。但我们要强调的是CVP和CO监测在危重疾病的另一阶段，即容量清除期间的作用。液体正平衡和静脉淤血与危重患者预后不良及器官功能障碍（如肺、肾、肝及肠道等）相关。因此，容量清除（如使用超滤或利尿剂）是治疗器官淤血或休克复苏初始阶段后
我们饶有兴趣地阅读了近期发表的危重患者中心静脉压（CVP）和心输出量（CO）监测意见书，并希望进一步评论其潜在获益。血流动力学监测通常用于指导休克早期的血流动力学支持。但我们要强调的是CVP和CO监测在危重疾病的另一阶段，即容量清除期间的作用。液体正平衡和静脉淤血与危重患者预后不良及器官功能障碍（如肺、肾、肝及肠道等）相关。因此，容量清除（如使用超滤或利尿剂）是治疗器官淤血或休克复苏初始阶段后液体过负荷的关键环节。对于这些患者，容量清除的目标是缓解间质性水肿并减少间室压力。由于Starling力，血管内静水压、胶体渗透压和血管通透性是驱动毛细血管滤过和水肿生成的三个因素。
容量清除主要可通过减少静脉内压和毛细血管静水压，可能也可通过增加血管内的胶体渗透压（图1）来限制跨毛细血管的滤过。但这一策略可能会影响静脉回流，进而影响心输出量，影响器官的灌注和器官功能的恢复。没有血流动力学监测的容量清除可能会导致治疗不足或因治疗过度而存在低灌注风险。最佳的平衡是在不减少静脉回流、从而不减少每搏量或心输出量的情况下达到治疗效果（即减少血管内静水压）。由于静脉回流取决于体循环平均压（Pms）和CVP之间的压力梯度，理想的容量清除速率应同等程度地降低Pms和CVP（图2b），而不减少静脉回流。
另一方面，液体清除过量或不足可能会使Pms的下降超过CVP的下降，导致静脉压和每搏量下降（图1和2b）。正如Monnet 和Teboul所指出的，监测动脉压不能发现所有的心输出量减少。用血流动力学监测来指导容量清除既可监测疗效（即CVP降低），又可监测其耐受性（即每搏量常数）。我们坚信，这种方法可促进器官功能的恢复，允许更快地撤除器官支持，减少ICU资源的利用。
原始出处：
Matthieu Legrand, Sabri Soussi and Fran?ois Depret.Cardiac output and CVP monitoring… to guide fluid removal.Critical Care 2018 22:89
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