盘点：9月NEJM值得一看的病例报道
2016-10-01 MedSci MedSci原创
医生每天都会遇到各种各样的疑难杂症，但还有很多临床医生都未接触过的病例，下面小编为大家盘点几例值得一看的病例报道，供大家学习参考，希望对大家有所帮助。【1】NEJM：间日疟原虫-案例报道患者男性，24岁，来自于厄立特里亚因寻求庇护到达瑞士，近日因经常发热到急诊部就诊。 据该患者称，在过去的3年内，几乎每隔2个月，他就出现一次发热症状。体格检查和常规血液检查发现轻度贫血和转氨酶水平升高
医生每天都会遇到各种各样的疑难杂症，但还有很多临床医生都未接触过的病例，下面小编为大家盘点几例值得一看的病例报道，供大家学习参考，希望对大家有所帮助。
患者男性，24岁，来自于厄立特里亚因寻求庇护到达瑞士，近日因经常发热到急诊部就诊。
据该患者称，在过去的3年内，几乎每隔2个月，他就出现一次发热症状。
体格检查和常规血液检查发现轻度贫血和转氨酶水平升高。
快速抗原检测试验对疟疾呈阳性反应。
血涂片试验结果显示鞭毛生物的存在。最初怀疑患者疾病的发病与寄生虫感染有关，如微丝蚴、螺旋体或包柔氏螺旋体菌，最终识别该患者感染的寄生虫为间日疟原虫。
一般情况下，疟原虫只存在于蚊子体内，但如果血液长期暴露在空气中一段时间，也可在血涂片镜下可见疟原虫的存在。
本案例中的患者，最后在会诊医师的建议下应用蒿甲醚–本芴醇和伯氨喹药物进行治疗，在随后6个月的随访中其未见有反复发热的症状出现。
患者女性，59岁，既往有吸烟史60余年，近日因出现进行性呼吸困难和杵状指超过1年余而到院就诊（如图A）。
计算机断层扫描显示，左下叶的肺部可见一肿块（如图B）。
经支气管镜取样活检显示非小细胞癌和未分化–免疫组化染色阳性的肿瘤蛋白63和细胞角蛋白5/6抗体，这一结果与低分化鳞状细胞肺癌的诊断标准一致。
最后，该患者接受卡铂和紫杉醇药物进行化疗和放疗，同时，其参与了一个程序性死亡配体免疫治疗试验（PD-L1）辅助治疗。
经治疗6个月后，患者杵状指的症状开始明显地有所改善（如图C），呼吸困难症状也有所好转。
再次行计算断层扫描检查，结果显示肿块的大小明显减小（如图D）。
通常，在临床上，对于肺癌的诊断，患者杵状指指甲的表现对于肺部疾病的确诊非常有利。
患者男性，88岁，既往有心肌梗死病史曾做过冠状动脉旁路移植术，近日因双侧脚趾上的皮肤出现紫色斑驳病变到院就诊。
据该患者称，在一个月前，他曾接受过经导管主动脉瓣置换术（TAVR）。
体格检查可见，其脚趾皮肤变色（如图A和B）和网状青斑一致。
此外，实验室的检查结果显示血清肌酐水平2.8mg/dl，白细胞计数为10200/微升和嗜酸性粒细胞13%，计数为1170/微升。
取皮肤样本活检显示，可见中型动脉阻塞性胆固醇结晶，这证实胆固醇栓塞综合征的诊断（如图C、D）。
在临床上，这种综合征通常是是由远端胆固醇晶体随血管流动引起栓塞导致的，累及多个器官系统，包括外周血管，肾脏和大脑等。
一般情况下，动脉造影、血管外科手术、溶栓治疗和TAVR等容易导致该并发症的发生。
最后，该患者遵医嘱口服泼尼松和他汀类药物进行治疗。3周后，该患者脚趾上的皮肤病变明显有好转的迹象，但是，其肾功能并没有得到恢复正常。
患者男性，76岁，既往有糖尿病史和不明原因导致纵膈淋巴结肿大2年余，近日出现发热和疲劳感到院就诊。
尿液分析显示脓尿。
腹部增强CT检查显示左肾盂及同侧输尿管壁增厚轻度扩张（图A和图B，箭头）；肾盂排泄期CT显示左侧输尿管轻度狭窄（图C，箭头）。
会诊医师根据其病情，对其采用β-内酰胺类抗生素药物进行治疗，但脓尿、发热症状持续。
另外，尿培养结果均为阴性。尿中酸性染色显示抗酸杆菌（如图D）。
结核分枝杆菌的聚合酶链反应检测，结果显示阳性。
在临床上，患有结核病的患者通常是无症状或只有无菌脓尿，伴或不伴镜下血尿，而本案例中的患者由于是泌尿系结核感染，因此会表现出排尿困难、肉眼血尿症状。
此外，泌尿生殖系统结核还可能会引起并发症，如输尿管狭窄、男性出现少精症和女性阴道出血。
最后，该患者遵医嘱服用多种肺结核药物联合治疗，随后症状明显有了好转。
患者男性，64岁，全身躯干和肢体出现广泛性、对称性的红色或红棕色丘疹2年余（如图A）。
体格检查可见，丘疹融合成环状斑块，尤其是前臂和手的背侧表面皮肤（如图B）。皮肤活检发现栅栏状肉芽肿性炎症，周围真皮内的胶原蛋白退化，这与肉芽肿的诊断一致。实验室检查结果显示，空腹血糖水平为7.9mmol/l和餐后血糖12.1mmol/l，这一结果符合糖尿病的诊断标准。此外，甲状腺激素水平和血脂水平正常。环状肉芽肿是一种良性的、非感染性、肉芽肿性皮肤疾病，通常是表现为无症状性和自限性。通常，该疾病往往与局部和全身疾病相关，可以通过外伤、感染、药物和代谢紊乱引起发病。类似于本案例中的患者，表现出环状肉芽肿不常见的症状，它往往与糖尿病或甲状腺疾病存在一定的相关性。最后，该患者在医生的建议下，开始严格控制血糖，口服羟氯喹药物治疗，四个月后，其身上皮损现象明显消退，未留下疤痕。
患者女性，13岁，3周前开始出现头皮肿痛，疼痛范围并不断扩大。
该患者最初据自己以往的经验，认为是患有细菌性毛囊炎、蜂窝组织炎，采用口服抗生素来进行治疗但未见明显的改善。常规检查可见，其后枕部一片红斑，轻度肿胀，并伴有化脓性毛囊（如图A所示）。病变部位布满脓疱，伴有出血和脱发症状。从病变部位取样本培养，发现真菌菌丝的存在，会诊医师诊断其为脓癣。该患者在医生的建议下，接受口服灰黄霉素药物治疗6周后，症状有了明显的改善（如图B）。脓癣是一种皮肤癣，头皮的炎症，一般见于儿童真菌感染。在临床上，由于其化脓性、患处轻度肿胀，伴有区域淋巴结肿大，常被误诊为细菌性毛囊炎。口服灰黄霉素治疗是目前最常使用的治疗方案，虽然其他抗真菌药物也可能有效。另外，患有脓癣的患者，在没有及时得到诊断和治疗的情况下，很可能会导致疤痕性脱发的发生。
患者男性，65岁，既往脊柱患有滑膜肉瘤，曾进行过手术治疗，现来院接受辅助放疗。
体格检查可见：右椎旁区域明显膨胀，当患者做Valsalva动作试验时越加明显（请点击原始链接观看视频）。
出现该现象，很有可能是由于在外科手术治疗过程中出现胸膜损伤导致气胸的发生，外泄的空气进入到硬膜外间隙，从而导致大量的椎管积气（如图A至D，箭头处），皮下气肿（如图B和D）。
目前，在临床上行脊柱手术的患者有3%-5%容易发生气胸现象，而气胸的发生通常是由小的胸膜损伤导致。
在本案例中的患者，未见大气道有损伤的迹象（如图E和F）。
最后，该患者接受了胸膜修补手术，术后3周开始放射治疗，期间未见出现进一步的并发症。
在6个月的随访中，病人的脊柱肿瘤完全消失，无气胸复发或椎管积气现象。
患者男性，42岁，既往患有糖尿病，近日因出现严重排尿困难和尿失禁几天余而到急诊科就诊。
实验室检查结果显示脓尿，白细胞增多（白细胞计数为10820/mm3）、C-反应蛋白水平升高（134.1mg/L），高血糖（血糖水平900mg/dL）以及糖化血红蛋白水平升高（11.4%）。
肾、输尿管造影检查显示耻骨联合右侧膀胱内部可见非典型的焦点（图A，箭头）。
随后行腹部计算机断层扫描（CT）显示气肿性前列腺炎（图B，箭头）。
随即，会诊医师根据该患者的情况，对其进行留置导尿管，并在CT引导下经皮穿刺引流前列腺分泌液。
同时，应用广谱抗生素和静脉补液治疗，并实施了严格的血糖控制与胰岛素滴注。
此外，尿液和血液培养中都发现了肺炎克雷伯菌的存在。
最后，该患者因感染、败血症和高血糖以及急性肾损伤住院治疗1个月。随后，病情逐渐好转，顺利康复出院。
气肿性前列腺炎是一种罕见的尿路感染并发症，最常见于免疫抑制、糖尿病血糖控制不良、肝硬化、酒精中毒，或最近行尿道手术的患者。
在本案例中，患者是一名糖尿病患者，在这种情况下，最常见的发病病原体是肺炎克雷伯菌。
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学到啦一些经验
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这么多疑难病，，
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，泌尿生殖系统结核还可能会引起并发症，如输尿管狭窄、男性出现少精症和女性阴道出血。
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是由远端胆固醇晶体随血管流动引起栓塞导致的，累及多个器官系统，包括外周血管，肾脏和大脑等
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