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2022 专家共识：肠镜在小肠出血诊断和治疗中的应用

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2022年9月10日《Dig Liver Dis》杂志在线发表了肠镜在小肠出血诊断和治疗中的应用专家共识，该德尔福共识提出了明确的定义和统一的策略来规范小肠出血的管理。此外，它为日常实践中肠镜检查的临床和技术问题提供了有用的指导。现将全文要点整理如下：

1.小肠出血的定义

声明

• 疑似小肠出血是指因明显的消化道出血或持续性缺铁性贫血进行上下内镜检查后出血来源不明的患者。首轮通过（协议得分4.3，共识度94%）

• 明显的小肠出血是指出现黑便或便血并在小肠中发现出血源的患者。首轮通过（协议得分4.35，共识度82%）

• 隐匿性小肠出血是指患者出现持续性缺铁性贫血和小肠出血源，无明显出血。第三轮通过（协议得分4.05，共识度82%）

• 不明原因消化道出血是指经上、下、小肠内镜检查（小肠胶囊内镜和/或端对端小肠镜检查）后出现不明原因的胃肠道出血的患者。第二轮通过（协议得分4，共识度88%）

2.小肠胶囊内镜在小肠出血治疗中的作用

声明

• 除非存在禁忌症，否则小肠胶囊内镜检查是评估疑似小肠出血时的一线检查。首轮通过（协议得分4.7，共识度100%）

• 对于有明显消化道出血的患者，应在上下内镜检查阴性后尽快进行小肠胶囊内镜检查，在出血开始后48-72 小时内进行最佳。第三轮通过（协议得分4.6，共识度94%）

• 没有足够的证据推荐在食管胃十二指肠镜检查(EGD) 阴性后和结肠镜检查前对持续黑便的患者进行早期小肠或全肠胶囊内镜检查作为分诊工具。第三轮通过（协议得分4.4，共识度100%）

3.器械辅助小肠镜检查在小肠出血治疗中的作用

声明

• 应根据病变部位尽快进行器械辅助小肠镜（DAE）或推动小肠镜检查，以确认并可能治疗胶囊内镜或小肠影像学确定的出血源。首轮通过（协议得分4.3，共识度88%）

• 设备辅助小肠镜检查是选定病例的一线诊断和治疗选择，包括已知的出血性小肠病变、无血流动力学不稳定的快速出血、SBCE 的禁忌症和手术改变的解剖结构（例如，Roux-en-Y 胃空肠吻合术）。首轮通过（协议得分4，共识度82%）

• 小肠明显出血未能实现内镜止血的患者应及时考虑进行介入放射学和外科会诊。首轮通过（协议得分4.3，共识度88%）

• 在手术过程中应进行术中小肠镜检查以定位出血源并可能进行内镜-手术联合治疗。首轮通过（协议得分4.2，共识度94%）

4.小肠胶囊内镜的患者准备及技术问题

声明

• 对于有潜在胶囊滞留风险的患者，应首先进行可靠的通畅测试（即胶囊通畅或 CT/MRI 小肠造影）。首轮通过（协议得分4.4，共识度82%）

• 小肠胶囊内窥镜检查可安全地用于装有心脏起搏器或除颤器的患者。首轮通过（协议得分4.2，共识度94%）

• 接受 SBCE 的患者应在检查前接受改良饮食（即低纤维饮食或清液）和泻药，以更好地观察小肠。首轮通过（协议得分4.2，共识度82%）

• 消泡剂（例如，二甲硅油）可在胶囊摄入前使用，以提高粘膜可视化的质量。第二轮通过（协议得分4，共识度81%）

• 促动力剂可保留给已知或预期胃流出延迟的患者。首轮通过（协议得分4，共识度96%）

• 应常规使用实时视图来排除胃外流延迟，特别是在有胃通过时间延长风险和经历过胃囊滞留的患者中。未通过（协议得分3.8，共识度 70%）

• 胶囊摄入后，患者应禁食至少 2 小时。2小时后可让患者喝清流质，4小时后可进食固体食物。首轮通过（协议得分4.2，共识度82%）

5.器械辅助小肠镜检查的患者准备及技术问题

声明

• 顺行装置辅助小肠镜检查的标准准备包括在手术前 8-12 小时禁食固体食物和 4-6 小时禁食液体。首轮通过（协议得分4.2，共识度88%）

• 如果通过逆行途径进行 DAE，则需要进行肠道准备。首轮通过（协议得分4.7，共识度100%）

• DAE 的插入路径应以先前诊断调查的结果（例如，SBCE 或专用横断面成像技术）为指导。首轮通过（协议得分4.4，共识度94%）

• 如果小肠病变的位置未知或不确定，或在大量明显出血的情况下，通常首选初始顺行路径。首轮通过（协议得分4.5，共识度100%）

6.小肠表现的分类

声明

结果的临床相关性-SBCE

• SBCE 报告必须区分临床相关和临床不相关的发现（根据例如内窥镜外观、病史、临床适应症、合并症、药物和环境）。首轮通过（协议得分4.4，共识度94%）

• 对于有出血可能性的病变，应根据 Saurin 分类报告临床相关性。首轮通过（协议得分4.4，共识度100%）

• 对于突出的病变，应报告区分黏膜下肿块和无害膨出的专用评分（例如，SPICE 评分和/或 Shyung 评分，和/或突出角度评分）。首轮通过（协议得分4.4，共识度94%）

• 对于炎症发现，报告应包括专门的评分；在炎症性肠病的情况下，应使用 Lewis 评分或 CECDAI 评分。首轮通过（协议得分4.2，共识度88%）

查找描述/报告-SBCE

• 在 SBCE 检测到的临床相关发现应与描述、估计位置和大量照片文件一起报告。首轮通过（协议得分4.5，共识度100%）

• 在 SBCE 检测到的临床相关发现应根据标准化术语进行描述。首轮通过（协议得分4.6，共识度94%）

• SBCE 中小肠临床相关发现的位置应根据基于时间的转运指数和内镜医师的解剖估计进行报告。首轮通过（协议得分4.4，共识度100%）

查找描述/报告-DAE

• 在 DAE 检测到的发现应根据估计的位置和上下内窥镜检查的最低标准术语进行报告。所有病变都应有照片和/或视频记录。首轮通过（协议得分4.4，共识度94%）

• 在 DAE 检测到的血管病变应根据位置、大小和内镜外观（例如 Yano-Yamamoto 分类）进行描述。首轮通过（协议得分4.2，共识度100%）

7.不明原因消化道出血的处理

声明

• 对于不明原因消化道出血的患者，在二次小肠重新评估之前，应根据具体情况考虑二次内镜检查（上和/或下）。首轮通过（协议得分4，共识度82%）

• 二次检查 SBCE 可用于以下患者：不明原因的 GI 出血和不完整的小肠可视化、持续出血、Hb 下降 > 4 gr/dl、补铁后持续缺铁性贫血或既往 GI 出血史。首轮通过（协议得分4.2，共识度94%）

• 对于不明原因的胃肠道出血患者，建议定期进行全血细胞计数的医学和实验室随访，以便在发作后至少两年及早发现再出血，特别是对于再出血风险高的患者（通过专门评分评估，例如Rehmitt、ORBIT、Ohmiya）。首轮通过（协议得分4.1，共识度82%）

该共识结合了最新证据和国际指南，提出了明确的定义和统一的策略，以规范现实生活中 SBB 的管理，从诊断到治疗。这一共识的优势在于它专注于 SBB 患者，为医生在日常实践中提供了有用的指导，并为肠镜检查的临床和技术问题提供了全面的视角。目前的共识还概述了 SBB 患者管理的新兴趋势和未来研究方向，例如黑便患者的早期全肠胶囊和正常的上消化道内镜检查、实时查看器的有用性、小肠镜检查准备的最佳时机和方案，以及高再出血可能性的 OGIB 中的重复 SBCE（表 1）。

表 1  小肠出血的未来研究问题