一句话概括ICU中的血糖控制

如果患者可以进食，如果没有准确的血糖控制方案，如果不需要中心静脉和动脉导管，或者如果护理人员缺乏严格控制血糖的经验，则建议采用宽松的血糖控制，仅使用胰岛素将血糖维持在 181-215 mg/ dL [< 10-11.9 mmol/L]以下。如果有经过验证的方案，证实血糖在目标范围内的时间较长，且发生低血糖的风险很小，则可以考虑严格控制血糖（80-110 毫克/分升 [4.4-6.1 毫摩尔/升]）；否则，建议采用中度血糖控制（仅使用胰岛素将血糖维持在 150-180 mg/dL [< 8.3-10 mmol/L]以下）策略。

图 1 ICU 中血糖控制的拟定框架。最佳血糖目标可能因临床环境而异。如果患者可以进食，如果没有准确的血糖控制方案，如果不需要中心静脉和动脉导管，或者如果护理人员缺乏严格控制血糖的经验，则建议采用宽松的血糖控制，仅使用胰岛素将血糖维持在 181-215 mg/ dL [< 10-11.9 mmol/L]以下。如果有经过验证的方案，证实血糖在目标范围内的时间较长，且发生低血糖的风险很小，则可以考虑严格控制血糖（80-110 毫克/分升 [4.4-6.1 毫摩尔/升]）。否则，建议采用中度血糖控制（仅使用胰岛素将血糖维持在 150-180 mg/dL [< 8.3-10 mmol/L]以下）策略。安全的严格血糖控制（80-110 毫克/分升[4.4-6.1 毫摩尔/升]）和中等血糖控制（< 150-180 毫克/分升[< 8.3-10 毫摩尔/升]）需要一个包括准确、频繁测量血糖和避免胰岛素推注的方案。最好使用动脉血和血气分析仪测量血糖，这样可以快速、准确地测量血糖，同时还能测量血钾（以应对和预防胰岛素引起的低钾血症）。在组织灌注不良的重症医学科患者中，毛细血管血糖测量并不可靠，静脉血糖测量可能会在静脉输注葡萄糖时报告错误的血糖升高值，从而增加低血糖的风险。短效胰岛素最好通过中心静脉管的专用管腔持续输注，以确保持续的全身供应，避免血糖大幅波动。当不再需要动脉或中心静脉管路时，当患者即将出院或开始口服喂养时，建议采用更宽松的方法控制血糖，胰岛素仅用于将血糖水平维持在 181-215 毫克/分升[10-11.9 毫摩尔/升]以下。过度积极地治疗餐后高血糖可能会引发低血糖和血糖大幅波动。对于已知患有糖尿病的患者，以及在恢复口服喂养后和 ICU 出院时仍需静脉注射胰岛素的患者，应在咨询内分泌科医生后过渡到维持治疗（口服抗糖尿病药物、皮下注射胰岛素和/或其他降糖治疗），以确保长期随访。任何形式的血糖控制都应避免先天性和严重的高血糖、低血糖和较大的血糖变化。

原文翻译如下：

重症医学科的血糖控制管理

大多数危重病人都会出现胰岛素抵抗和高血糖，这与死亡风险有关。然而，高血糖的严重程度也反映了病情的严重程度，因此需要进行随机对照试验（RCT）来确定高血糖是否会直接影响预后。我们总结了随机对照试验的证据，并提出了重症医学科（ICU）患者血糖控制的实用框架。

关于严格血糖控制的里程碑式 RCT

2001 年，一项针对Leuven外科 ICU 患者（N = 1548）的 RCT 显示，将血糖降至正常范围（80-110 mg/dL [4.4-6.1 mmol/L]）与接受高达 215 mg/dL (11.9 mmol/L) 的高血糖相比，前者可显著降低发病率/死亡率，由此引发了人们对严格血糖控制 (TGC) 的兴趣。随后，Leuven研究人员证实了内科（1200 人）和儿科 ICU 患者（700 人）的获益。此外，在儿童中，4 年的神经认知结果也有所改善。机理研究认为，该疗法的益处在于预防葡萄糖毒性，而非其他胰岛素介导的效应。这些数据促使许多中心迅速采用某种形式的血糖控制，作为简单、经济有效的干预措施。然而，2009 年，多中心 NICE-SUGAR RCT（N = 6104）报告称，与维持血糖< 180 mg/dL (10 mmol/L)相比，TGC 的死亡率增加，原因是低血糖增加了14倍。

Leuven和 NICESUGAR 的 TGC 结果不同，引发了关于临床意义的长期争论。截然相反的结果效果被归因于方法上的差异，包括不同的 TGC 和营养方案，以及不同的对照组目标。NICE-SUGAR 允许使用不准确的血糖仪、毛细血管和静脉测量（分别受灌注不良和静脉葡萄糖输注的影响）以及胰岛素栓剂。这些因素加在一起，可能会导致长时间/未被发现的低血糖。相比之下，Leuven TGC 方案包括对动脉血葡萄糖的精确测量，通过同步钾监测预防/治疗胰岛素诱发的低钾血症，并且只通过中心静脉导管持续输注胰岛素，从而避免了葡萄糖的大幅波动。然而，Leuven研究是在早期通过静脉葡萄糖和肠外营养（PN）补充肠内营养不足的情况下进行的，这可能会加剧高血糖，使对照组的血糖水平达到更有害的水平。相比之下，NICE-SUGAR 患者在急性期接受的肠外热量较少，可能会增加 TGC 低血糖的风险。

因此，在没有早期 PN 的情况下，结合严格避免低血糖的方案，TGC 的疗效和安全性仍不明确。为了填补这一知识空白，我们进行了一项 TGC-Fast 多中心 RCT 研究，在这项研究中，9,230 名 ICU 患者被随机分配接受最高 215 mg/dL [11.9 mmol/L] 的高血糖或在 LOGIC-Insulin 算法指导下接受 TGC 。这一计算机算法此前已通过一项多中心 RCT 在未接受早期 PN 的患者中得到验证LOGIC-Insulin 指导下的 TGC 能很好地控制血糖，有效避免低血糖，这一结果后来在 TGC-Fast RCT 中得到证实。在 TGC-Fast 试验中，TGC 没有影响重症医学科依赖性（主要终点）或死亡率（安全终点），但与急性肾损伤较轻、肾替代治疗需求较低和胆汁淤积性肝功能异常减少有关。除了神经重症医学科患者的死亡率可能从 TGC 中获益外，主要终点和安全终点基本上没有亚组差异，这需要进一步研究。

最近的一项荟萃分析显示，在符合条件的患者中，只有不到 50%的患者获得了个体数据，而荟萃分析表明 TGC 并无益处。然而，纳入试验的设计和表现各不相同，在测量准确性、胰岛素滴定、营养策略、血糖目标值、目标值达标率和低血糖发生率等方面存在差异。由于存在这些混杂因素，针对单一混杂因素潜在重要性的亚组分析（通常只能在试验水平上获得）的附加值有限。

临床意义：哪个目标？

要将 RCT 研究结果推广到临床，必须考虑临床环境和个别研究方案。总体而言，具有里程碑意义的 RCT 研究揭示了避免严重高血糖和医源性低血糖的重要性，并阐明了早期高葡萄糖剂量和早期 PN 的混杂影响。事实上，只有在诱发更严重高血糖的情况下，才能观察到接受高血糖对死亡率的危害。相反，只有在低血糖大幅增加的情况下，才会观察到 TGC 对死亡率造成的危害。这些研究结果支持避免早期高血糖和 PN，并建议除非有循证医学指征，否则谨慎使用会加重胰岛素抵抗的药物，包括皮质类固醇。一旦避免了医源性因素，ICU 患者的最佳血糖目标仍不明确，但很可能取决于现有的临床后勤保障（图 1）。使用准确的工具和经过验证的算法应用 TGC，防止低血糖和血糖大幅波动，可有效降低发病率。但是，如果没有安全提供 TGC 的工具，最好还是容忍稍高的血糖水平。

实现个体化血糖控制？

观察性研究表明，由于对慢性高血糖的适应，ICU 糖尿病患者可能会从更高的目标值中获益。然而，CONTROLING RCT（N = 2075）研究发现，血红蛋白 A1c 指导下的血糖控制没有任何益处，尽管各组之间的血糖有相当大的重叠。在 LUCID RCT（N = 419）中，接受 2 型糖尿病 ICU 患者的严重高血糖（180-252 mg/dL [10-14 mmol/L]）可降低低血糖风险（主要终点），但死亡率会增加 5%，这支持ICU糖尿病患者也要预防严重高血糖。

提高血糖控制质量和安全性的策略

ICU 中的任何血糖控制方案都需要频繁而准确的测量，这一点在目标更严格的情况下尤为重要。定期监测血钾对预防胰岛素引起的低钾血症也很有必要。虽然（近）连续血糖监测可减少血糖变化，但在重症医学科内常规使用是非标的，而且皮下传感器对于血流动力学不稳定的患者缺乏准确性。短效胰岛素是目前 ICU 首选的降糖药物。从理论上讲，其他药物可能更胜一筹，因为胰岛素会抑制细胞修复过程，而细胞修复过程在危重病人中非常重要。例如，钠-葡萄糖共转运体-2（SGLT2）抑制剂的潜在益处，以及降低胰岛素需求的非药物策略，包括替代营养方案和运动，都值得进一步研究。

启示 目前的证据支持避免加重高血糖的医源性因素，如早期 PN 和大量使用皮质类固醇，但不支持 TGC，除非使用准确的工具和方案来预防医源性低血糖。

启示

目前的证据支持避免加重高血糖的医源性因素，如早期 PN 和大量使用皮质类固醇，但不支持 TGC，除非使用准确的工具和方案来预防医源性低血糖。