指南共识：胃肠道疾病中小肠细菌过度生长亚太共识
2023-02-09 消化界 消化界 发表于上海
共识团队旨在为全球 SIBO 的临床实践、教学和未来研究提供有效的指导，共识小组成员认为，该指南对亚太地区以及其他国家的 SIBO 临床实践、教学和研究具有重要意义。
在临床环境中，小肠细菌过度生长 (SIBO) 是一种常见但未被充分诊断的疾病。SIBO 与具有潜在显著发病率的各种胃肠道 (GI) 和非胃肠道疾病有关。SIBO 的最佳管理尚未确定，同时缺乏已发表的共识指南。在此背景下，来自亚太地区在肠道领域具有广泛研究和临床经验的专家包括 SIBO 在内的生态失调利用基于 37个共识声明的修改后的 Delphi 过程开发了这个基于证据的 SIBO 管理实践指南，其中6个关于定义和流行病学；11个关于发病机制和病理生理学；5个关于临床表现、鉴别诊断和预测因素；15个调查和治疗。共识团队旨在为全球 SIBO 的临床实践、教学和未来研究提供有效的指导，共识小组成员认为，该指南对亚太地区以及其他国家的 SIBO 临床实践、教学和研究具有重要意义。
共识声明
定义和流行病学
陈述 1：小肠细菌过度生长 (SIBO) 定义为在上肠定量培养中细菌生长≥
105菌落形成单位 (CFU)/mL 或 ≥ 103CFU/mL（尤其是存在大肠菌群时）吸气。
投票总结：完全接受 57.9%，部分保留接受 36.8%，主要保留接受 5.3%。
证据等级： II-2
推荐等级：B
陈述 2： SIBO 可以是高阈值或低阈值，具体取决于细菌计数。
投票总结：完全接受 100%
证据等级：Ⅲ
推荐等级：C
陈述 3： SIBO 中的微生物谱可能因根本原因而异。
投票总结：完全接受 68.3%，部分保留接受 21.1%，主要保留接受 5.3%，拒绝保留 5.3%。
证据等级： II-2
推荐等级：B
陈述 4： SIBO 的频率在健康受试者中较低，但在老年人中较高。
投票总结：完全接受 84.1%，部分保留接受 5.3%，主要保留接受 5.3%，拒绝保留 5.3%。
证据等级：II-2
推荐等级：B
陈述 5：在某些情况下，SIBO 的患病率高于健康对照组。
投票总结：完全接受 89.4%，部分保留接受 5.3%，主要保留接受 5.3%。
证据等级： II-2
推荐等级：A
陈述 6：在与 SIBO 相关的特定疾病中，报告的患病率因研究人群和用于诊断 SIBO 的诊断方法/标准而有很大差异。
投票总结：完全接受 94.7%，部分保留接受 5.3%。
证据等级： II-2
推荐等级：A
发病机制和病理生理学
陈述 7：已知内源性肠道防御机制的破坏会导致 SIBO。
投票总结：完全接受 52.6%，部分保留接受 36.8%，主要保留接受 10.6%。
证据等级： II-2
推荐等级：B
陈述 8：改变胃肠道运动的几种疾病可能导致 SIBO。
投票总结：完全接受 89.4%，部分保留接受 5.3%，主要保留接受 5.3%。
证据等级：II-1
推荐等级：A
陈述 9：延缓胃肠动力、减少酸或破坏黏膜完整性的药物可能易患 SIBO。
投票总结：完全接受 68.4%，部分接受 31.6%。
证据等级： II-2
推荐等级：B
陈述 10：据报道，一部分患有功能性胃肠道疾病 (FGID) 的患者，尤其是患有 IBS 的患者患有 SIBO。
投票总结：完全接受 73.6%，部分保留接受 21.1%，主要保留接受 5.3%。
证据等级： II-2
推荐等级：A
陈述 11：小肠中的脂肪会诱发回肠制动，这可能会促进 SIBO，从而进一步导致脂肪吸收不良。
投票总结：完全接受 100%。
证据等级： II-2
推荐等级：B
陈述 12：几种全身性疾病（肝脏、胰腺等）与 SIBO 相关。
投票总结：完全接受 73.6%，部分保留接受 15.8%，主要保留接受 10.6%。
证据等级： II-2
推荐等级：A
陈述 13：慢性酒精摄入和肥胖等生活方式因素可能导致 SIBO。
投票总结：完全接受 31.6%，部分保留接受 52.6%，主要保留接受 15.8%。
证据等级： II-2
推荐等级：B
陈述 14： SIBO 的肠道功能障碍是由改变的管腔微环境、细菌代谢物、改变的运动和防御以及屏障功能障碍引起的。
投票总结：完全接受 63.1%，部分保留接受 21.1%，主要保留接受 15.8%。
证据等级： II-2
推荐等级：B
陈述 15： SIBO 患者的小肠活检改变是非特异性的。
投票总结：完全接受 100%。
证据等级： II-2
推荐等级：C
陈述 16：产甲烷菌会减缓肠道运输并导致便秘。
投票总结：完全接受 68.4%，部分保留接受 26.3%，主要保留接受 5.3%。
证据等级：II-2
推荐等级：A
陈述 17：小肠真菌过度生长（SIFO）可能在 SIBO 患者中并存。
投票总结：完全接受 57.9%，部分保留接受 26.2%，主要保留接受 5.3%，拒绝保留 10.6%。
证据等级： II-2
推荐等级：B
临床表现、鉴别诊断和预测因素
陈述 18：临床表现可能因受累的严重程度和潜在的 SIBO 致病而有所不同。
投票总结：完全接受 78.9%，部分保留接受 10.5%，主要保留接受 10.6%。
证据等级： II-2
推荐等级：B
陈述 19：有症状的 SIBO 患者不一定存在营养缺乏。
投票总结：完全接受 84.2%，部分接受 15.8%。
证据等级： II-2
推荐等级：B
陈述 20：体格检查可能揭示 SIBO 的诱发条件和后遗症的特征，但也可能是完全正常的。
投票总结：完全接受 84.2%，部分接受 15.8%
证据等级： II-2
推荐等级：B
陈述 21：鉴别诊断范围可能从临床表现较轻的功能性胃肠道疾病到严重病例的吸收不良综合征。
投票总结：完全接受 94.7%，部分保留接受 5.3%。
证据等级： Ⅲ
推荐等级：B
陈述 22： IBS 患者 SIBO 的临床预测因素包括女性、老年、明显腹胀和胀气、长期使用 PPI 治疗、麻醉剂摄入、低血红蛋白和腹泻型 IBS。
投票总结：完全接受 68.4%，部分保留接受 26.3%，主要保留接受 5.3%。
证据等级： II-2
推荐等级：B
调查和治疗
陈述 24：在非侵入性测试中，GHBT 优于 LHBT。
投票总结：完全接受 78.9%，部分接受 21.1%。
证据等级： II-2
推荐等级：A
陈述 25：需要对 SIBO 进行更好的测试，因为肠道抽吸物的培养是侵入性的，超过 70% 的微生物是不可培养的，而且氢呼气测试要么不敏感，要么不具特异性。
投票总结：完全接受 89.4%，接受但有保留 5.3%，完全拒绝 5.3%。
证据等级： II-1
推荐等级：A
两种常用的氢呼气测试包括 GHBT 和 LHBT。在 GHBT 和 LHBT 中，使用市售气相色谱仪估计空腹呼吸氢气和甲烷的 3-4 倍。在许多机器中，还记录了二氧化碳的值，用作呼吸收集充分性的校正因子。随后，受试者摄入溶解在 150-200 mL 水中的 75-100 g 葡萄糖或 15mL 溶液中的 10 g 乳果糖。每 10-15 分钟估计呼气末呼气氢气/甲烷，持续 2-4 小时。葡萄糖摄入后呼吸氢含量高于平均基础值 12 PPM 被认为是 SIBO 的诊断。在 LHBT 上诊断 SIBO 的常规标准包括呼吸氢中的双峰，较早的一个由小肠中过度生长的细菌产生，而后一个来自结肠。最近，已经提出了诊断 SIBO 的早高峰标准。它表明，如果在摄入乳果糖后 90 分钟内出现呼吸氢峰值，则可诊断为 SIBO。然而，这是基于口到盲肠的运输时间总是超过 90 分钟的假设，尽管一些研究表明口到盲肠的运输时间可能要短得多。此外，一些研究表明，当乳果糖与放射性核素共同给药时，在许多受试者中，尽管氢在摄入后 90 分钟内出现峰值，但可以看到放射性核素已到达盲肠。因此，诊断 SIBO 的早期峰值标准是不可接受的。在最近的一项荟萃分析中，GHBT 的敏感性和特异性高于 LHBT（图 1）。因此，在无创诊断 SIBO 时，GHBT 应优于 LHBT。然而，值得注意的是，虽然GHBT的特异性可能达到80%至100%，但据报道其敏感性低至30%至40%；因此，虽然 GHBT 阳性可以很好地证实 SIBO 的存在，但阴性测试可能并不意味着它不存在。
图1
葡萄糖氢呼气试验(GHBT)的汇总敏感性(A)和特异性(B)森林图;以及乳果糖氢呼气试验(LHBT)的综合敏感性(C)和特异性(D)
陈述 26：新诊断方法（如培养组学、代谢组学、D-木糖和13 C 呼气测试）的作用需要进一步评估。
投票总结：完全接受 78.9%，接受但有些保留 15.8%，完全拒绝 5.3%。
证据等级：Ⅲ
推荐等级：B
陈述 27：除了确定 SIBO 的确定性测试外，还需要其他辅助测试：(a) 调查根本原因和 (b) 评估后遗症。
投票总结：完全接受 84.2%，部分接受 15.8%。
证据等级： Ⅲ
推荐等级：B
表1列出了 SIBO 的原因，在仔细的病史采集、体格检查和适当的调查中诊断 SIBO 的原因很重要，因为其中一些疾病是可以治疗的。原发性疾病的治疗可能有助于根除 SIBO 并防止其复发，因此，找出潜在的原因和机制可能具有治疗意义。
表1 小肠细菌过度生长的原因
陈述 28： SIBO 管理的关键组成部分包括以下内容：(a) 易感疾病的治疗，(b) 适当的抗生素，以及 (c) 营养缺乏症的纠正。
投票总结：完全接受 89.5%，部分保留接受 10.5%。
证据等级：Ⅰ
推荐等级：A
陈述 29：尽管 SIBO 患者的小肠细菌在体外对几种抗生素敏感，但由于其广谱性和无全身性副作用，利福昔明可能是首选。
投票总结：完全接受 78.9%，部分保留接受 10.5%，主要保留接受 10.6%。
证据等级：Ⅰ
推荐等级：A
陈述 30：与没有 SIBO 的患者相比，患有 SIBO 的 IBS 患者对抗生素的反应更好。
投票总结：完全接受 100%。
证据等级： Ⅰ
推荐等级：A
陈述 31： LHBT 治疗中伴有高呼气甲烷的慢传输慢性便秘患者可能对利福昔明治疗有反应。
投票总结：完全接受 57.9%，部分保留接受 31.6%，主要保留接受 10.6%。
证据等级：Ⅰ
推荐等级：B
陈述 32：已知 SIBO 在利福昔明治疗成功后复发。
投票总结：完全接受 78.9%，部分接受 21.1%。
证据等级： II-2
推荐等级：A
陈述 33： SIBO 复发的预测因素包括年龄较大、长期使用 PPI 治疗、既往腹部手术和易感状况持续存在。
投票总结：完全接受 68.4%，部分接受 31.6%。
证据等级： II-2
推荐等级：B
陈述 34：促进胃肠动力和治疗易感疾病的药物可预防 SIBO 的复发。
投票总结：完全接受 31.6%，部分保留接受 52.6%，主要保留接受 15.8%。
证据等级： Ⅲ
推荐等级：C
陈述 35：对利福昔明有反应后症状复发的患者对其再治疗有反应。
投票总结：完全接受 57.9%，部分保留接受 36.8%，主要保留接受 5.3%。
证据等级：II-1
推荐等级：B
陈述 36：益生菌可能有一些益处，但需要更多证据。
投票总结：完全接受 100%。
证据等级： II-2。
推荐等级：B
陈述 37：低发酵寡糖、二糖、单糖和多元醇 (FODMAP) 饮食在 SIBO 管理中的作用需要进一步评估。
投票总结：完全接受 63.2%，部分保留接受 26.2%，主要保留接受 5.3%，拒绝保留 5.3%。
证据等级： Ⅲ
推荐等级：C
参考文献：
Ghoshal UC, Sachdeva S, Ghoshal U, Misra A, Puri AS, Pratap N, Shah A, Rahman MM, Gwee KA, Tan VPY, Ahmed T, Lee YY, Ramakrishna BS, Talukdar R, Rana SV, Sinha SK, Chen M, Kim N, Holtmann G. Asian-Pacific consensus on small intestinal bacterial overgrowth in gastrointestinal disorders: An initiative of the Indian Neurogastroenterology and Motility Association. Indian J Gastroenterol. 2022 Oct;41(5):483-507. doi: 10.1007/s12664-022-01292-x. PMID: 36214973; PMCID: PMC9549446.
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