CHC2019：LDL-C降到极低水平，也存在一些潜在临床风险
2019-11-08 朱朱 中国循环杂志
我们都知道，血胆固醇尤其低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，坏胆固醇）升高是导致冠心病、脑卒中等疾病的重要因素。根据目前的研究结果，从减少心血管事件的角度来看，目前业界很多专家倾向于认为，LDL-C“低一点，好一点”。
我们都知道，血胆固醇尤其低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C，坏胆固醇）升高是导致冠心病、脑卒中等疾病的重要因素。根据目前的研究结果，从减少心血管事件的角度来看，目前业界很多专家倾向于认为，LDL-C“低一点，好一点”。
在这一问题上，最新的ESC/EAS血脂管理指南直接指明，“The Lower， The Better”，在高于1.0 mmol/L（40 mg/dl）的水平上，LDL-C的降低幅度没有下限。
但是，LDL-C真的是越低越好吗？
11月2日，北京协和医院严晓伟教授在2019年中国心脏大会（CHC）上指出，血LDL-C降到极低水平，也存在一些潜在临床风险，可能与出血性脑卒中（脑出血）和认知功能下降有关。
低胆固醇血症与脑出血
严教授指出，观察性研究及随机临床试验的荟萃分析均提示，血胆固醇水平降到较低水平或降胆固醇治疗与出血性卒中发病增加相关。
一项覆盖我国近21万例无心血管疾病受试者、随访20年的研究显示，与LDL-C水平处于70~99 mg/dl的人相比，LDL-C水平<70 mg/dl的人发生脑出血的风险增加56%。
SPARCL研究证实，强化他汀在降低所有脑卒中事件的同时，显着增加脑出血风险，在有脑出血病史、血压控制不良的患者中尤其明显。
近年来，FOURIER、ODYSSEY OUTCOMES研究结果显示了PCSK9抑制剂在减少不良心血管事件上的显着疗效，而且ODYSSEY OUTCOMES最新分析结果表明，LDL-C在降至极低水平（LDL-C≤15 mg/L，0.39 mmol/L）的情况下，脑出血风险并未增加。
严教授指出，需要注意的是，这两项研究均排除了有脑出血病史的患者以及高血压未控制的患者，这可能会影响分析结果。因此，对PCSK9抑制剂相关研究结果的解释应谨慎。
“尽管尚未明确治疗后胆固醇水平与脑出血风险呈负相关关系，但脑出血易患人群（血压控制不良、脑出血病史）应谨慎降胆固醇”，严教授强调。
他汀治疗与认知功能下降
严教授指出，观察性研究显示，高胆固醇水平与认知状态呈显着负相关。
他汀治疗相关的认知功能下降虽然少见，但的确存在。他汀影响认知功能的机制：辅酶Q10缺乏所致的氧化应激、线粒体功能障碍、中枢神经系统脱髓鞘。
严教授表示，由于存在方法学缺陷，比如统计力度不够或缺乏高质量的评估手段，大多数他汀临床研究未检测出药物所致的认知功能下降。在临床实践中，应识别、预防和治疗他汀相关的神经系统不良反应。
低胆固醇血症与癌症
观察性研究显示，胆固醇水平降低与短期癌症风险升高显着相关。但严教授指出，这主要反映隐匿性癌症病变对胆固醇水平的影响。
另外，他汀类临床试验的荟萃分析并未发现降胆固醇治疗增加癌症发生率和病死率。
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