肘及前臂神经阻滞

在肘部及前臂,臂丛神经终末分支很容易进行神经阻滞、修复或术后镇痛。手及前臂的神经分布十分复杂,皮肤感觉神经可从附近的臂丛神经发出直至腋窝。此外,不同人之间的标准解剖变异使得在神经终末分支这一水平通过单一阻滞来完成前臂或手具体部位的精确麻醉更加困难。

解剖

在肘水平，尺神经位于肘内侧较深位置。应注意尺神经被肘部韧带过紧束缚。尺神经穿过肱骨内上髁和尺骨鹰嘴之间的尺神经沟，走行于尺侧腕屈肌和指深屈肌之间，继续沿着前臂内侧附近的尺动脉下降。因在前臂,尺动脉与尺神经位置相近,使得尺动脉成为定位神经阻滞的一个有效手段。

识别肘部正中神经与桡神经的关键标记是肘部皮肤皱褶与肱二头肌肌腱。肱动脉位置可变,但通常位于肌腱内侧.肌腱是一种很好的体表标记。在肱动脉或肱二头肌内侧头2cm处进行触诊,可大体确定正中神经的位置(图2.49)。正中神经通常在肱动脉内侧走行进人前臂,然后向下穿过旋前圆肌的两个头，沿前臂正中行至表浅的前臂屈肌(指浅屈肌)。前臂正中神经周围血管稀少使得这一部位成为理想的神经阻滞部位。前臂中部正中神经和尺神经的一个重要特点是，它们都位于同一屈肌表面筋膜的深部。尺动脉可用于追踪尺神经直至前臂中段,然后探头在同一筋膜平面横向滑动寻找正中神经。

桡神经可通过在屈肌皱褶水平向外移动2cm定位。桡神经进入前臂后便立即分为深、浅两支。这些分支走行于肱桡肌与肱肌之间。

临床应用

以上神经阻滞方法可用于对臂丛神经阻滞时遗留的神经进行补救阻滞,或为手外科提供长时间单次注射神经阻滞,不伴有运动阻滞。在应用全身麻醉的外科手术中,不需要在上臂扎止血带,小剂量麻醉药行单一神经的区域麻醉就能达到很好的止痛效果,并能减轻患者的运动阻滞程度。

肘部神经阻滞的扫查技巧

监测:EKG、NIBP、脉搏血氧仪。

药品:氯已定醇。

超声准备

探头:高频线阵探头(10~15MHz)。体重80kg的患者预期扫查深度<3cm。

患者体位:患者仰卧位,肩外旋,手臂外展。

局部麻醉药选择:通常每个神经需要3~5mL局部麻醉药。

穿刺针:50mm(2英寸)短斜面神经阻滞针。

步骤——正中神经

1.探头置于肘部屈肌皱褶处.即肱二头肌肌腱止点正中。见图2.46。

2.肱动脉表现为一个低回声环.通常深度小于lcm。彩色多普勒有助于鉴别。见图2.50。

3.对探头应施加很小的压力，以防止表浅静脉受压闭塞。

4.动脉内侧是正中神经。神经呈椭圆形高回声结构,通常靠近动脉。当移动探头远离肘窝时,动脉与神经分开。见图2.51。

5.正中神经可在任何可视的部位进行阻滞。其位于肘窝的浅侧,但与动脉紧邻。在远端,正中神经与动脉分开,可以在皮肤皱褶处的远端进行阻滞。随着神经在肌肉组织间下行,在一些患者中很难追踪显示。

6.从探头内侧端平面内进针。见图2.52。

7.穿刺针应瞄准包括神经的筋膜平面。将针尖瞄准神经周围的组织，而不是神经本身。注射局部麻醉药3~5mL。见图2.52。

步骤——桡神经

1.将探头置于肘部屈肌皱褶处,即肱二头肌肌腱止点外侧2cm。见图2.53。

2.找到肱桡肌和肱肌之间的高回声图像,即桡神经。见图2.54。

3.为了确认此神经,从近心端沿手臂向上扫查。此神经应位于肱桡肌下方。从近心端扫查神经,其与肱骨关系密切。桡神经进入肱骨外侧桡神经沟,消失在肱骨的深部。

4.桡神经沿着肱骨远端桡神经沟走行。通常可见桡神经分为两支(浅支和深支)。

5.桡神经可在任何可视的部位进行阻滞。为了确保最有效的阻滞,一般在桡动脉近心端注射局部麻醉药。穿刺针可以从探头内侧端或外侧端靠近桡神经。见图2.55。

6.在神经周围的筋膜层面缓慢注射3~5mL局部麻醉药,观察其沿神经周围扩散情况。见图2.56。

步骤——尺神经

1.尺神经可在肘部和腕部准确定位。在肘部,尺神经远端从肱骨内上髁和鹰嘴之间穿出。此处尺神经位于上肢前臂的深部,有受压的风险。沿着尺神经远侧端进行阻滞。

2.另外,也可以在腕部尺动脉旁定位尺神经。这一技术将在下节前臂阻滞中进行介绍。

3.利用解剖的体表标记帮助定位尺神经。尺神经位于尺骨鹰嘴与肱骨内上髁之间的尺神经沟(图2.57)。将探头置于尺神经沟远端、肘部内侧。

4.首先确认尺侧腕屈肌,然后确认尺神经上面为屈肌、下面为旋前圆肌。见图2.58。

5.在这些肌肉之间定位尺神经,其表现为低回声。圆形或椭圆形神经周围的神经鞘呈高回声环。

6.沿着神经远端直至肘部的扫查对于在注射前找到标准图像十分必要。

7.穿刺针从组织的前外侧向后内侧进针,神经位于此处。

8.缓慢注射3~5mI,局部麻醉药.观察其沿神经周围扩散情况(图2.59)。

前臂阻滞的扫查技巧

尺神经

1.将探头置于尺动脉上沿着屈肌皱褶处至腕部，以便在短轴切面可以观察到动脉。见图2.60。

2.在尺动脉平面,尺神经表现为高回声。神经位于动脉的内侧。在此水平,神经可以很细小。

3.沿前臂向上扫查时,应保持尺动脉位于屏幕的中心位置。

4.在接近前臂2/3的位置,尺动脉与尺神经开始分开,这使得神经很容易显示。动脉和神经的分开走行减少了动脉的误穿。见图2.61。

5.尺神经呈三角形或椭圆形,周围呈高回声,中心呈蜂窝样低回声。其位于筋膜平面浅屈肌的下方。

6.穿刺针在平面内从探头周边内侧进入尺神经所在的筋膜平面。注意不要将穿刺针穿刺到神经内。

7.回抽无血后注入2~5mL局部麻醉药。

8.尺神经注射完成后,探头向外滑动,可见正中神经位于同一筋膜水平,但位于尺神经和动脉的外侧。见图2.61。

正中神经

1.将超声探头沿着手腕关节皱褶处放置,以便在短轴切面观察屈肌腱。见图2.62。

2.在此平面,肌腱和神经表现为高回声,非常相似。

3.沿手臂向上滑动探头。屈肌腱延续为屈肌继而消失。只有高回声的正中神经仍可见。

4.正中神经较尺神经粗大,由椭圆形变为三角形。正中神经的中心可见蜂窝样结构。它位于相同的筋膜层,在浅屈肌的深方。见图2.62。

5.正中神经位于图像中心位置,进针平面可以位于内侧或外侧。

6.穿刺针在筋膜水平接近神经但不在神经内,注入2~5mL局部麻醉药直至神经被麻醉药包绕。

桡神经

桡神经分为几个浅支，使得前臂末梢的神经阻滞不完全。如上所述,我们建议在肘部进行桡神经阻滞,以便进行完全阻滞。

1.在手腕关节皱褶处将探头置于桡动脉上,以便在短轴切面观察动脉。

2.扫查桡动脉,观察桡神经从侧面与桡动脉汇合。

3.在桡动脉水平,桡神经表现为高回声。神经位于动脉的外侧。这一水平,神经很细小,很难在图像上分辨。

4.沿前臂向上扫查,将桡动脉置于屏幕的中心位置。

5.大约在前臂一半位置处,桡动脉和桡神经开始分开，这使得神经更容易观察。动脉与神经分开走行降低了误穿动脉的可能性。

6.桡神经表现为椭圆形,周围为高回声包绕,中心为蜂窝样低回声。

7.在平面内从探头外侧进针,进入桡神经所在的筋膜平面。注意不要将针置于神经内。

8.回抽无血吸后注入2~5mL局部麻醉药。

其他技术

这些阻滞通常十分表浅,也可使用平面外进针技术。在本书开始部分描述的原理在这里得以应用。

要点

由于上肢远端神经分支多变且有多个神经支配单一区域，使得完全麻醉阻滞上肢远端神经十分困难。上肢远端神经阻滞的主要优势是在镇痛的同时还能保留运动功能。

在前臂,神经在狭小的探头倾斜范围内表现为高回声。移动探头时要耐心且全面观察。滑动探头,停止,然后倾斜较大的角度。一旦该区域全面扫查后,继续移动探头。

如果要将这些阻滞结合全身麻醉药仅用于术后镇痛，通常使用较低浓度的麻醉药（例如:用0.2%罗哌卡因而不用0.5%的,或用0.25%丁哌卡因而不用0.5%的)。持续时间不会缩短并且镇痛效果相当。

如果在外科手术中应用止血带,进一步术中麻醉需要包括上臂内侧皮神经(肋间臂神经)。