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一次复杂原因的喉痉挛、一次经验教训、一次成长

22小时前 麻醉MedicalGroup 麻醉MedicalGroup 发表于陕西省

东北某院 25 岁肥胖产妇行剖宫产及子宫切除术,椎管内麻醉穿刺久致血压波动、呕吐,全麻拔管后喉痉挛、肺水肿。因体重大气量需求等因素致病,其过程经验教训可供麻醉同道借鉴反思。

东北某手术室。一20多岁产妇在椎管内麻醉下完成剖宫产后,由于大出血紧急实施全子宫切除术。然而,全麻拔管期间发生了喉痉挛,继而发生了肺水肿。虽然产妇最终脱离了危险,但其中的过程、细节以及经验教训值得我们反思。

产妇信息:

产妇女,25岁。因妊娠39周入院行子宫下段剖宫产术。术前检查各项指标轻度贫血外,其余均在正常范围内,重度肥胖,ASA分级II级。

麻醉过程:

入室三方核对后,建立静脉通路,连接监护各项。在椎管内麻醉下,完成椎管内穿刺。由于肥胖,穿刺历经20多分钟,期间产妇血压一度达到150。

麻醉完成后,很快达到麻醉效果,产科开始手术。期间,产妇一度剧烈呕吐,护士在头部重新铺单、麻醉医生动用吸引器帮助产妇清理口腔,产妇一度剧烈咳嗽。

清理胎盘过程中,突发大出血。经与家属沟通,同意切除子宫。

由于肌肉紧张,产科要求麻醉科上全麻。血管活性药物顶着低血压,麻醉医生开始诱导。喉镜进入口腔后发现,口腔内仍然有大量分泌物,并且疑似可能进入气管内。

吸引器清理口腔后,顺利置入气管导管。

手术过程中,可能由于两种麻醉的原因,血压一直需要去甲肾维持。

手术历时一个小时,拔管顺利,但在拔管后很快出现异常。

拔管过程描述:术毕10分钟产妇恢复自主呼吸和咽反射,潮气量可,约400-500、呼吸频率20次左右,意识恢复,能完成指令性动作,决定拔管。然而,拔管3分钟后产妇出现呛咳并大量分泌物。

处理过程:再次吸引器吸引,并立即给予静脉注射硫酸阿托品、地塞米松。

观察20分钟后,分泌物减少,但产妇血氧出现明显下降,一度降到85%,需面罩加压尚能维持。期间,产妇示意呼吸困难,手指喉部,可闻及喉鸣音。

诊断喉痉挛,立即给予沙丁胺醇吸入,但气道阻力仍逐渐加大,血氧一度下降到65%。面罩加压给氧过程中,产妇胸腹部一度出现明显呼吸反常运动。

注:这种呼吸反常运动与传统意义的反常呼吸不一样。

由于机体遭受严重外力后,胸部结构严重改变,致使产妇出现部分胸壁丧失完整的支撑。可出现受伤处胸壁浮动、胸壁软化等临床表现,导致产妇吸气时患处胸壁下陷,呼气时胸壁外凸,与正常呼吸时胸壁运动,呈相反方向的异常胸壁运动,称反常呼吸。

呼吸反常,是指正常吸气过程中胸腹部应当同步扩张或者腹部扩张不明显,而在出现气道梗阻等情况时可出现胸部扩张但腹部下陷的情况。

尽管这种情况很快得到缓解,但听诊双肺出现了湿啰音,考虑出现了急性肺水肿。此时,产妇意识不如之前清晰,手脚乱动,不敢给镇静药,只能多人按压手脚。

半小时后,产妇终于安静,意识清醒,但双肺湿啰音仍然明显,送至重症监护室继续监护治疗。

身心俱疲后总结经验:

主要原因:

椎管内麻醉过程中,长时间操作导致产妇血压升高,后又因为麻醉效果明显导致血压低、严重呕吐。频繁吸痰刺激喉部,最终导致喉痉挛。由于产妇巨大体重,所需潮气量大、吸气量大,导致肺水肿。

次要原因:

产妇生理特点为呼吸道黏膜充血,加重了喉痉挛发生的严重程度;低氧血症、高肾上腺能状态,促使肺水肿形成。

最后,我们再解释一下负压性肺水肿机制:

当气道梗阻时,强烈的吸气动作可产生负50至负100 cmH2O的胸内负压,使右心回流血量增多,右心做功增加使肺血量增加,肺微血管压升高,跨毛细血管静水压梯度增加,毛细血管内液体向肺间质转移进入肺泡,使呼吸道出现血性分泌物,出现粉红色泡沫痰。

本例处理过程并非完美,如果哪里处理需要提升,请各位同道批评指正、在下方留言交流~

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    22小时前 梅斯管理员 来自陕西省

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