盘点：近期急性脑卒中研究进展汇总
2016-10-19 MedSci MedSci原创
【1】Neurology: 急性脑卒中患者鼻饲管与肺炎、临床结局的关系近日，神经病学领域权威杂志《neurology》上发表来自英国伦敦国王学院附属医院临床和基础神经科学系Lalit Kalra博士及其团队的文章，旨在明确急性脑卒中患者鼻饲管、肺炎及其临床结局的关系。该研究是一项多中心的随机对照试验，纳入了从2008年4月21日至2014年5月17日期间住院1217例在症状发作48小时内预防性
急性脑卒中常伴有明显的植物神经症状，大多数是由于病变直接、间接引起的丘脑下部损害所致，可作为重度脑卒中的临床诊断及判断预后的参考指标。梅斯医学小编为您盘点近期相关研究进展。
【1】Neurology: 急性脑卒中患者鼻饲管与肺炎、临床结局的关系
近日，神经病学领域权威杂志《neurology》上发表来自英国伦敦国王学院附属医院临床和基础神经科学系Lalit Kalra博士及其团队的文章，旨在明确急性脑卒中患者鼻饲管、肺炎及其临床结局的关系。
该研究是一项多中心的随机对照试验，纳入了从2008年4月21日至2014年5月17日期间住院1217例在症状发作48小时内预防性运用抗生素并且限制进食的卒中患者，在第14天，研究者分析了卒中后肺炎的发生情况，以及在第90天评估患者死亡率和采用改进的Rankin量表评分系统来衡量功能。采用广义混合模型对年龄、合并症、卒中类型、严重程度以及护理质量进行调整。在后续的14天所有患者都有随访，而在90天有36（3%）例未进行随访。
研究者发现插有鼻饲管的患者（298/1217[24.4%]）有更严重的卒中（中位NIH卒中量表评分17 vs 14，P=0.0001）、意识障碍（39% vs 28%，P=0.001）。
而插鼻饲管并没有增加卒中后肺炎的发生（43/298[14.4%] vs 80/790[10.1%]），调整后的比值比为1.26（95%置信区间为0.78–2.03，P=0.35），在第14天和90天的死亡率分别为（33/298[11.1%] vs 78/790[9.9%]，调整的比值比为1.10 [95%置信区间为0.67–1.78]，P=0.71；79/298 [26.5%] vs 152/790[19.2%]，调整的比值比为0.95 [95%置信区间为0.67–1.33]，P=0.75）。（文章详见--Neurology: 急性脑卒中患者鼻饲管与肺炎、临床结局的关系）
【2】Stroke：亚洲研究再议急性脑卒中后的双抗治疗
急性缺血性脑卒中发生后，与单用阿司匹林相比，阿司匹林加氯吡格雷是否有更好的疗效及安全性一直是一个热点话题。针对阿司匹林加氯吡格雷是否可以减少卒中后30天MRI上缺血性病灶的风险这一问题，来自韩国的学者展开了研究，研究结果近日发表于《Stroke》杂志。
此前的CHANCE研究提示，早期、短期使用双抗治疗对于降低卒中复发风险是安全有效的。CHANCE研究的普适性一直是一个问题，因此目前尚需更多的研究，以确定双重抗血小板治疗在卒中二级预防中的作用。
该研究与CHANCE研究的不同之处在于，患者是在卒中发生后纳入研究的（虽然同样在48小时之内），并且并未给予氯吡格雷的符合剂量，这可能导致双抗组中获益的下降。与CHANCE研究相比，COMPRESS研究的抗血小板治疗疗程更长。
该研究围绕着大动脉粥样硬化性疾病这一更为广泛的纳入标准，使得研究的普适性更强，但寻找组间差异的能力可能因此受到了阻碍。另外一些正在进行的研究，如POINT研究，将会有助于确定双抗治疗在卒中二级预防方面的地位。（文章详见--Stroke：亚洲研究再议急性脑卒中后的双抗治疗）
【3】Stroke：CT血管造影在急性脑卒中患者评价中的安全性较好
长期以来非增强型头部计算机断层扫描（NCHCT）一直是急性卒中成像的护理标准。新的指南建议使用先进的血管影以确定符合血管内治疗条件的患者，并且更新了在紧急设置中无实验室确认的肾功能患者的安全性问题。
在急性卒中评估过程中，对于关注肾安全性和及时治疗的合时性，研究人员比较了CT血管造影（CTA） vs 单纯NCHCT的结果。在2013年12月至2014年9月期间，研究人员回顾了急性卒中干预小组的所有急诊患者的数据。主要成果包括急性肾损伤和血清肌酐从发病到24至48小时变化（Δ血清肌酐[Cr]）。研究人员采用入院到CT和入院至溶栓开始的时间评估治疗的延迟。
在289例需要急性卒中介入团队治疗的患者中，157例接受CTA，132例接受单独NCHCT。在24到48个小时期间平均Cr没有差异（1.06 CTA；1.40 NCHCT；P=0.059），ΔCr（-0.07 CTA，-0.11 NCHCT，P=0.489）和急性肾损伤的发生率也没有组间差异（5 CTA，7 NCHCT，P=0.422）。平均静脉组织型纤溶酶原激活剂治疗时间没有显著差异（68.11minutes CTA，81.36minutes NCHCT；P=0.577）。在157例接受CTA的患者中，16例（10.2％）有血管异常，55例（35.0％）有高级狭窄或闭塞。
急性卒中评估期间，CTA采集对于肾功能是安全的，也没延迟适当的治疗时间。急性CTA采集提供了在血管异常快速识别中额外的临床应用价值。（文章详见--Stroke：CT血管造影在急性脑卒中患者评价中的安全性较好）
【4】NEJM：急性脑卒中或短暂性脑缺血，替卡格雷的治疗效果是否优于阿司匹林？
对于急性脑缺血患者来说，在预防复发性脑卒中和心血管事件的发生上替卡格雷的抗血小板治疗效果可能优于阿司匹林。
采用双盲对照试验设计，共纳入了33个国家的674个中心，包括了13199名非缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作的高危人群，未接受过静脉或动脉溶栓治疗，也未患有心源性卒中。患者发病后24小时内将其随机，按1:1的比例分别接受替卡格雷（第一天为180 mg，之后2-90天为90 mg，每日两次）和阿司匹林（第一天为300 mg，之后2-90天为100 mg/d）治疗组。主要终点是90天内卒中、心肌梗死或死亡的发生时间。
结果在90天的治疗中，替卡格雷治疗组6589名患者中共有442名（6.7%）患者发生了主要终点事件，而阿司匹林治疗组6610名患者中共有497名（7.5%）患者发生了主要终点事件。替卡格雷治疗组共有385名（5.8%）患者发生了缺血性脑卒中，而阿司匹林治疗组则为441名（6.7%）。替卡格雷治疗组0.5%的患者出现大出血，阿司匹林治疗组0.6%的患者出现大出血，颅内出血方面两组分别为0.2%和0.3%，致命性出血上两组均为0.1%。
总而言之，此实验结果说明，在预防心肌梗塞或90天内死亡率上，替卡格雷的治疗效果并不优于阿司匹林。（文章详见--NEJM：急性脑卒中或短暂性脑缺血，替卡格雷的治疗效果是否优于阿司匹林？）
【5】Stroke：急性脑卒中患者血管内治疗时使用tPA的疗效
静脉注射组织型纤溶酶原激活剂（tPA）在急性脑卒中治疗中有很多的排除标准。该研究的目的是评估有资格使用静脉注射（IV）tPA进行血管内治疗（ET）的患者的安全性。
在2010年9月和2015年4月之间，研究人员对卒中发作6小时之内接受ET治疗的连续患者进行了一个前瞻性收集数据库的回顾性分析。研究人员对IV-tPA后进行ET治疗的患者和单独进行ET治疗的患者进行了比较。疗效和安全性终点包括好的结果的发生率（90天改良Rankin量表评分≤2），成功再灌注（脑缺血2b-3改进治疗），脑实质内血肿（PH-1，PH-2）和90天死亡率。研究人员使用单因素和logistic回归分析进行识别结果的预测因子。
共有422例患者参与此研究。253例（59％）患者接受IV-tPA+ET，169例（41％）患者接受单独ET治疗。IV-tPA+ET治疗的患者较年轻（64.9±15.2 vs 67.9±14.9岁；p=0.05），更多为男性（56％ vs 44％; P=0.01），并有较少高血压（70％ vs 81％ P=0.02）和椎闭塞（3％ vs 8％，P=0.02）。其余的基线特征，包括国立卫生院健康卒中量表评分（20[15-23] vs 19[15-24]; P=0.85），阿尔伯塔卒中计划早期CT评分（ASPECTS; 8[7-9] vs 8[7-9]; P=0.24）和卒中穿刺次数（235±70 vs 240±81分钟; P=0.27）在这两个组相似的。改良的治疗脑缺血2b-3的比率（83％ vs 80％; P=0.52），90天改良Rankin量表评分≤2（45％ vs 38％; P=0.21），或任何PH（3％ vs 5％，P=0.21）没有显著差异。未经调整的90天死亡率在单独ET组较高（21％ vs 34％，P<0.01）;然而，IV-tPA不合格都与回归分析中改进治疗脑缺血2b-3，任何PH值，良好的结局，或90天的死亡率无关。
有资格和没有资格进行IV-tPA治疗的患者在早期血管内治疗后似乎有类似的结果。（文章详见--Stroke：急性脑卒中患者血管内治疗时使用tPA的疗效）
【6】Stroke：短时血压变异性对急性脑卒中预后的影响
血压变异性（BPV）可能是急性卒中预后的一个重要因素。该研究调查了现有的证据BPV对卒中后的影响结果，同时也考虑到了BPV测量技术和定义。
按照预先指定的研究协议执行进行文献检索。两个审评员独立评估研究的合格性和质量。适合的研究被研究人员进行荟萃分析来评估BPV对不良功能结果的影响。
研究人员从列入的1359篇引文中确定18项研究。其中的7项研究被列入了BPV对功能预后（死亡或残疾）的影响的荟萃分析。收缩期BPV与较差的预后显著相关：每10毫米汞柱增量的合并比值比，1.2；置信区间（1.1-1.3）。纳入研究的描述性审查也支持这些发现，另外，它表明，收缩期BPV可能与溶栓治疗颅内出血的风险增加有关。
该系统评价和荟萃分析表明，较大的收缩期BPV，从早期缺血性中风或脑出血发病就可以被检测到，并与长期功能预后较差相关。未来的前瞻性研究应探讨如何最好地衡量和定义急性脑卒中的BPV，以及确定其预后意义。（文章详见--Stroke：短时血压变异性对急性脑卒中预后的影响）
【7】Stroke杂志主编谈急性脑卒中治疗的现在与未来
2016年6月24日至26日，中国卒中学会第二届学术年会暨天坛国际脑血管病会议2016在北京召开。6月25日，在TISC-II论坛上，《Stroke》杂志的总编辑Marc Fisher进行了精彩演讲，回顾了急性脑卒中治疗的现状，并对未来进行了展望。
急性脑卒中是全世界致死、致残的主要疾病。再灌注是目前一切治疗的最终目的。早期再灌注不仅与降低疾病死亡率和残疾率相关，而且对于改善患者远期生活质量、减少治疗成本至关重要。（文章详见--Stroke杂志主编谈急性脑卒中治疗的现在与未来）
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