专家论坛丨成人偶发孤立性骨病变的CT和MRI诊断管理指南解读

摘要

基于对当前文献和专家意见的回顾，美国骨放射学会实践指南和技术标准委员会针对CT和MRI检查中偶然发现的孤立性骨病变提出了诊断管理指南——骨报告和数据系统（Bone-RADS），并介绍了4种可能的诊断管理建议：Bone-RADS 1，不处理；Bone-RADS 2，进行其他影像学检查；Bone-RADS 3，进行随访；Bone-RADS 4，活检和/或肿瘤学转诊。同时提出2种基于病变CT密度的分类方法和2种基于病变MRI信号的分类方法，可以对孤立性骨病变给出特定的管理建议。笔者以该指南内容为基础，对重点内容进行解读。

主要内容：

一、偶发骨病变的定义

指南将偶发病变定义为“在无相关原因下进行的影像检查中发现的病变”。偶发骨病变可能没有特殊临床意义，或性质不明确需要进一步的检查，也可能涉及进一步治疗，如恶性肿瘤或感染性病变。

二、孤立性骨病变的CT分类

孤立性骨病变根据CT密度分为低密度、高密度和混合密度骨病变。

指南将低密度骨病变定义为CT图像上病灶90%以上的密度低于正常松质骨。低密度骨病变很常见，包括含有软组织密度的非高密度病变，如骨巨细胞瘤；或含有液性成分的囊性病变，如动脉瘤样骨囊肿。指南没有通过CT值对骨病变进行量化，但明确了几种常见病变的密度范围。通常认为CT图像中病灶内脂肪的CT值为-120~-30 HU，非脂性的低密度病变为0~200 HU。骨质疏松患者的松质骨CT值通常约120 HU，而正常人松质骨的CT值高达200 HU。痛风石CT值约160 HU。纤维结构不良的“磨玻璃密度”CT值范围较广，但通常高于100 HU，低于885 HU。

对于高密度/混合密度骨病变，目前仍基于经验进行主观判断。指南认为高密度/混合密度骨病变中存在密度高于正常松质骨密度的区域，即高密度区域。当骨病变的高密度部分超过低密度部分，则定义为高密度骨病变，若二者范围一致或接近，则定义为混合密度骨病变。最常见的高密度骨病变是骨岛和成骨性转移瘤；常见的混合密度骨病变有良性纤维源性病变、软骨源性病变、骨坏死和退行性病变（如软骨下囊肿）。指南将高密度骨病变和混合密度骨病变归为一类，不符合低密度骨病变定义的病变均归为高密度/混合密度骨病变。

三、孤立性骨病变的MRI分类

（一）T1WI信号的定义

准确评估T1WI信号强度对确定骨病变性质至关重要。T1WI高信号定义为T1WI信号明显高于邻近骨骼肌或椎间盘信号。常见的T1WI高信号骨病变是血管瘤，T1WI稍高信号是红骨髓。

T1WI等信号/低信号骨病变定义为T1WI信号接近或低于邻近骨骼肌或椎间盘的信号。大多数骨肿瘤均属于这一类，需要对病变的T2WI信号特征进行评估。当然，信号强度的评估是基于主观视觉评估，并未测量病变感兴趣区信号强度来进行定量判定。

（二）T2WI信号的定义      大部分良恶性骨病变游离水含量较高，因此在T2WI信号高于骨髓组织。目前大多数MRI检查会使用脂肪饱和或短时间反转恢复序列来抑制脂肪信号，以突出病变与骨髓组织的信号差异。

T2WI高信号骨病变指信号强度接近液性信号（如关节积液、脑脊液等）的高信号病变，如内生软骨瘤和单纯性骨囊肿。T2WI低信号骨病变为在脂肪抑制T2WI上信号强度低于正常骨髓组织的病变，常见T2WI低信号骨病变包括骨岛、成骨性转移瘤。T2WI等信号骨病变定义为T2WI信号低于液性信号，但高于骨骼肌或脂肪抑制T2WI中脂肪组织信号的病变。

五、Bone-RADS操作流程

（一）CT低密度骨病变的操作流程（二）CT高密度/混合密度骨病变的操作流程（三）T1WI高信号骨病变的操作流程（四）T1WI等信号/低信号病变的操作流程

（流程图如下所示，可点击放大查看）

六、总结

最后，指南再次强调Bone-RADS只是提供1个管理框架，而专家意见能够提供更有价值的信息。对于非骨骼肌肉系统专业的放射科医师来讲，明确某些典型的良性病变征象可能存在一定困难，这可能导致将病变判定为Bone-RADS 4，实际工作中还是应该遵循专家意见。指南的局限性在于Bone-RADS无法覆盖所有的偶发孤立性骨病变，可能需要进一步验证及完善。此外，指南认为忽视恶性病变比良性病变过度检查具有更严重的后果，因此，需要重视Bone-RADS 4类病变。

总之，SSR的实践指南和技术标准委员会提出了Bone-RADS，用于CT和MRI中偶发孤立性骨病变的诊断管理，该指南融合了当前对偶发孤立性骨病变诊断处理的理解，将有助于改善和规范化骨病变患者的医疗管理。