Stroke：AHA/ASA关于脑出血的绩效考核指标
2018-08-25 杨中华 脑血管病及重症文献导读
2018年7月AHA/ASA在Stroke上发表了《成人脑出血住院患者的临床绩效考核指标》，共包括九项指标。
2014年AHA/ASA发表了《成人急性缺血性卒中住院临床绩效考核指标》（Clinical Performance Measures for Adults Hospitalized With Acute Ischemic Stroke）。脑出血（ICH）最佳治疗措施的证据远远落后于缺血性卒中，衡量ICH管理有效性的度量方法也未公布。不过，最近发表了很多关于ICH内科治疗和外科治疗的研究和临床试验，AHA和ASA也发表了ICH管理指南。这样，把这些指南转化为可操作绩效指标能够改善ICH的管理和预后。
2018年7月AHA/ASA在Stroke上发表了《成人脑出血住院患者的临床绩效考核指标》，共包括九项指标，包括1.基线严重评分，2.逆转凝血障碍，3.静脉血栓栓塞的预防，4.住院（Adminssion Unit），5.吞咽困难筛查-评价，6.吞咽困难筛查-管理，7.长期血压管理，8.康复评价，9.避免使用激素。现在摘要如下。
一、基线严重程度评分：评价基线严重程度评分的ICH患者百分比，把总分作为患者到达医院初始评价的一部分
1.分子
到达医院6h内评价最初严重程度评分，并记录了总分的患者数。如果到达医院6h内进行了颅内手术，必须在手术前评价严重程度评分。ICH评分（ICH score）可以用于评价基线严重评分。
2.分母
纳入标准：
所有ICH患者
排除标准：
<18岁
从看起来正常到到达医院的时间>48h
住院时间（Length of stay）>120天
到达医院前已经被确认采取安慰治疗或姑息治疗者
3.评价的时限
到院6h内
4.资料来源
前瞻性流程图，回顾性医疗档案，电子病历
5.基本原理
基线临床评价是每个ICH患者标准管理的一部分。采用经过确认且标准化的严重程度评分是非常重要的，有利于把不同严重程度的患者区分并按照优先次序进行干预，比如收住ICU和外科手术，同时严重程度评分是患者短期和长期预后的主要决定因素，有利于比较不同幸存者间的严重程度，有利于不同医疗提供者和医院的风险调整（is essential for risk adjustment to monitor provider and hospitalcare outcomes，我的理解是不同医院收治患者的严重程度不同，这个评分有利于评价这些医院的医疗质量）。为什么选用ICH评分是因为它是最常用的经过确认的基线严重程度评分，已经被TJC（The Joint Commission）批准。
6.推荐来源
2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南：
基线严重程度评分应该作为ICH初始评价的一部分（Class I；Level of Evidence B）
二、逆转凝血功能障碍：到达急诊室90min内，INR>1.4（华发林治疗）的脑出血患者给予Vit K依赖凝血因子（也静脉给予了Vit K）的患者百分比
1.分子
到达急诊室90min内，INR>1.4（华发林治疗）的脑出血患者给予Vit K依赖凝血因子（也静脉给予了Vit K）的患者数
2.分母
纳入标准：
已知发病时间（或最后看起来正常）到达急诊室12h内的ICH患者
INR>1.4
已知或推测正在服用华发林者
排除标准：
<18岁
抗凝逆转剂禁忌症者
到达医院前已经被确认采取安慰治疗或姑息治疗者
住院时间>120天
纳入临床试验，并且影响抗凝逆转剂使用
非华发林抗凝剂
非华发林引起的INR升高（比如肝病）
从其他医院急诊室转来，并且已经开始使用Vit K依赖凝血因子
3.评价的时限
到达急诊室90min内
4.数据来源
前瞻性流程图，回顾性医疗档案，电子病历，药房记录
5.基本原理
VitK拮抗剂华发林引起的凝血功能障碍是ICH血肿扩大和不良预后的重要危险因素。纠正INR的时机与血肿扩大的体积有关。凝血酶原复合物浓缩物（PCC）和新鲜冰冻血浆能够降低INR，快速逆转华发林的抗凝作用。Vit K能够确保凝血功能障碍不再复发。
6.推荐来源
2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南：
因Vit K拮抗剂INR升高的ICH患者应该停用Vit K拮抗剂，补充VitK依赖凝血因子，纠正INR，以及静脉输注Vit K（Class I；Level of Evidence C）
三、静脉血栓栓塞的预防：住院0-1天使用下肢气压装置的患者百分比
1.分子
入院当天（0天）或入院第二天（1天）采用下肢空气加压装置给予VTE预防或记载了未采取空气加压装置原因的患者人数
2.分母
纳入标准：
所有ICH患者
排除标准：
<18岁
住院时间<2天
住院时间>120天
入院0-1天采取安慰治疗
纳入临床试验将影响VTE预防
3.评价的时限
住院0-1天
4.数据来源
前瞻性流程图，回顾性医疗档案，电子病历
5.基本原理
卒中后DVT引起肺栓塞的死亡率近10%。DVT在ICH患者中很常见，因为不能运动。CLOTS试验显示空气加压装置优于逐级加压弹力袜，降低DVT风险，特别是住院当天就采取空气加压装置的ICH患者。
6.推荐来源
2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南
ICH患者应该在入院当天采用间歇气压装置预防VTE（Class I；Level ofEvidence A）
逐级加压弹力袜不能降低DVT风险或改善预后（Class III；Level of Evidence A）
四、住院：入住ICU或卒中单元ICH患者的百分比
1.分子
入住ICU或卒中单元的ICH患者数
2.分母
纳入标准：
发病24h内入住紧急医护医院的ICH患者
排除标准：
年龄<18岁
住院时间>120天
到达医院前已经被确认采取安慰治疗或姑息治疗者
3.评价时限
入院当天
4.数据来源
前瞻性流程图，回顾性医疗档案，电子病历
5.基本原理
ICH患者的内科和神经内科情况往往不稳定，特别是发病时。神经重症监护病房能够降低ICH患者的死亡率。随机试验显示卒中单元能够改善患者的长期预后。TJC认为初级和高级卒中中心应该包括卒中单元
6.推荐来源
2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南
ICH患者应该在ICU或卒中单元中进行最初监护和管理（Class I；Level of Evidence B）
五、24h内吞咽困难筛查：采用吞咽困难筛查工具（被所在医院批准的筛查工具）对年龄>=18岁者进行吞咽困难筛查的ICH患者百分比
1.分子
采用吞咽困难筛查工具（被所在医院批准的筛查工具）对年龄>=18岁者进行吞咽困难筛查的ICH患者数
2.分母
纳入标准：
所有年龄>=18岁的ICH患者
排除标准：
<18岁
住院时间>120天
因为纳入临床试验影响了吞咽困难筛查
24h内出院
无吞咽困难筛查指证。包括昏迷、气管插管，或由于入院前慢性内科疾病引起的完全依赖于肠道喂养（无经口进食、水或药物）
3.评价时限
入院24h内
4.数据来源
前瞻性流程图，回顾性医疗档案，电子病历
5.基本原理
急性卒中吞咽困难的发生率高达67%，在这些患者中近50%会发生误吸（吸入性肺炎的必要条件）。高达1/3误吸患者会发生肺炎。肺炎是卒中的严重并发症，增加患者的死亡率。几项研究发现常规进行吞咽困难筛查能够降低肺炎风险，但是无随机对照试验。已经发表了几种吞咽筛查方法，各有优劣，无法单独对某一种方法进行推荐
6.推荐来源
2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南
开始经口进食前应该进行正式的吞咽困难筛查，以降低肺炎风险（Class I；Level of Evidence B）
六、首次经口进食液体或药物前吞咽困难筛查合格：经口进食前最近的吞咽筛查合格的>18岁ICH患者的百分比
1.分子
纳入标准：
在经口摄入液体、营养和药物前最近的吞咽困难筛查合格的患者数
排除标准：
首次经口进食不符合最近吞咽困难筛查的推荐意见（比如，推荐摄入增稠的液体，实际进食了普通液体）
2.分母
纳入标准：
在住院期间经口进食（营养、液体或药物）的年龄>18岁的ICH患者
排除标准：
在整个住院过程中一直禁食（remained nil per os）
<18岁
住院时间>120天
纳入的卒中临床试验影响到吞咽困难筛查
3.评价时限
每次住院筛查1次（Onceduring each hospital stay）
4.数据来源：
前瞻性流程图，回顾性医疗档案，电子病历
5.基本原理
急性卒中吞咽困难的发生率高达67%，在这些患者中近50%会发生误吸（吸入性肺炎的必要条件）。高达1/3误吸患者会发生肺炎。肺炎是卒中的严重并发症，增加患者的死亡率。几项研究发现常规进行吞咽困难筛查能够降低肺炎风险，但是无随机对照试验。已经发表了几种吞咽筛查方法，各有优劣，无法单独对某一种方法进行推荐
6.推荐来源
2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南
开始经口进食前应该进行正式的吞咽困难筛查，以降低肺炎风险（Class I；Level of Evidence B）
七、开始长期血压管理：出院时处方口服或经皮降压药物或非药物治疗时BP<130/80的ICH患者百分比
1.分子
出院时处分口服或经皮降压药物或非药物治疗时BP<130/80的ICH患者数
2.分母
纳入标准：
所有ICH患者
排除标准：
<18岁
住院时间>120天
仅安慰治疗
纳入的临床试验影响到了使用降压药物或特殊的血压目标
出院时记录了未处方长期抗高血压药物的原因
3.评价时限
出院
4.数据来源
前瞻性流程图，回顾性医疗档案，电子病历，药房记录
5.基本原理
在幸存的ICH患者中，高血压是卒中复发的最重要的可修改危险因素。长期血压控制能够降低ICH复发风险。随机临床试验发现自发ICH后早期降压治疗是安全的
6.推荐来源
2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南
所有ICH患者都应该控制血压（Class I；Level of Evidence A）
脑出血后应该立即采取降压治疗措施（Class I；Level of Evidence A）
八、康复的评价：接受康复评价和康复的ICH患者百分比
1.分子
住院期间接受康复评价和康复的ICH患者数
2.分母
纳入标准：
所有ICH患者
排除标准：
<18岁
住院时间>120天
安慰治疗
纳入的临床试验影响到了康复
出院到另一家急性期治疗医院
不遵守医嘱出院
死亡
出院后回家或另一家医疗保健机构进行临终关怀医疗
3.评价时限
急性期住院期间
4.数据来源
前瞻流程图，回顾性医疗档案，电子病历
5.基本原理
ICH常引起长期残疾。与其他模式的卒中单元照顾相比，高级卒中单元（具有康复条件）能够改善预后，大部分卒中康复的研究都包括ICH和缺血性卒中患者
6.推荐来源
2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南
所有ICH患者都应该进行多学科康复
2016年AHA/ASA成人卒中恢复和康复指南
所有住院卒中患者都应该在组织化专业卒中病房进行早期康复
九、高颅压避免使用皮质激素：急性期住院期间未使用皮质激素的ICH患者百分比
1.分子
未使用静脉或口服皮质激素的患者数
2.分母
纳入标准：
所有ICH患者
排除标准：
<18岁
住院时间>120天
到达医院前或评价前已经使用了皮质激素
纳入了临床试验，皮质激素是试验的一部分
各种原因（神经病学或其他内科情况）需要使用皮质激素，包括脑瘤、脑静脉窦血栓形成、血管炎、哮喘、COPD、皮质醇缺乏和开颅术后
3.评价时限
从急诊室到出院
4.数据来源
前瞻性流程图，回顾性医疗档案，电子病历，药物记录
5.基本原理
皮质激素可以用于治疗由脑瘤或脑脓肿引起的血管源性水肿包括脑占位效应和高颅压。ICH随机试验显示皮质激素增加并发症，无临床获益。同样包括创伤性脑损伤和脊髓损伤，皮质激素不推荐用于这些情况
6.推荐来源
2015年AHA/ASA自发性脑出血管理指南
皮质激素不能用于治疗ICH患者的高颅压（Class III；Level of Evidence B）
原始出处：
J. Claude Hemphill , Opeolu M. Adeoye , David N. Alexander , et al. Clinical Performance Measures for Adults Hospitalized With Intracerebral Hemorrhage: Performance Measures for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 30 Jul 2018.
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