血小板不仅需要数量，也需要质量
2018-09-27 张时民 检验医学网
血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆脱落下来的小块胞质，形态一般为圆盘形，直径1～4μm到7～8μm不等，且个体差异很大。
作者：北京协和医院 张时民
血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞浆脱落下来的小块胞质，形态一般为圆盘形，直径1～4μm到7～8μm不等，且个体差异很大。
血小板结构复杂，由外向内为3层，由外膜、单元膜及膜下微丝结构组成的外围为第1层；第2层为凝胶层，电镜下见到与周围平行的微丝及微管构造；第3层为微器官层，有线粒体、致密小体、残核等结构。
血小板内散在分布着两种颗粒：α颗粒和致密颗粒。
α颗粒中含纤维蛋白原、血小板第4因子、组织蛋白酶A、组织蛋白酶D、酸性水解酶等；
致密颗粒内容物电子密度极高，含有5－羟色胺、ADP、ATP、钙离子、肾上腺素、抗血纤维蛋白酶、焦磷酸等。
另外，在血小板中还存在有线粒体、糖原颗粒等。因此血小板不是像红细胞一样只是简单的含有血红蛋白单一物质的细胞，是一种内含物复杂且具有多种功能的细胞。
正常人血小板数量在（100～300）×109/L之间，国家卫生行业标准给出的参考范围是（125～350）×109/L。平均血小板体积（MPV）是自动化血细胞分析仪测定得到的一个参数，由于仪器测定原理和方法不同，其参考范围略有不同，我院的参考值：为7.0～13.0fl。
血小板数量正常就是正常吗？大多数人可能都这样认为，但看看下面这个病例或许就不那么乐观了。
患者女，55岁，诊断为急性白血病和骨髓纤维化。在医院治疗期间血小板数量一直浮动于（230～330）×109/L之间，一般认为该化疗并没有影响到血小板数量的变化。图1显示为患者2018年8月31日血常规的血小板计数结果。看上去PLT计数正常，MPV略升高，报警提示有大血小板增多现象。
图1：患者PLT，MPV测定结果
该结果测定采用Siemens Advia 2120血细胞分析仪，该仪器在测定PLT时采用的是激光散射法，其中低角度散射光（Y轴）表达的是血小板体积，高角度散射光（X轴）表达的是血小板内容物质。从图2看到在大血小板区域，其内容物质含量并不多，与血小板体积大小不呈正比，同时还看到大血小板增多的报警信息（L ARGE PLT +++）。
图2：Advia 2120检测PLT的散射图
再来看看血小板干物质含量（Platelet dry mass）的直方图，该方法是对血小板激光照射后，高角度散射光所反应出来的血小板内物质含量的直方图，正常人一般呈单峰的偏态分布，类似于血小板体积分布直方图。所谓干物质即指血小板内容物。图3，A为正常体检者（权且作为正常对照），图3，B为该骨髓纤维化患者。
图3：血小板物质含量直方图
可以看出骨髓纤维化患者血小板内物质含量极低，直方图未见单峰凸起，呈平缓分布形式。因此需要对血片进行观察（图4），看看血小板形态有什么样的改变。下面几幅显微镜图均为瑞姬染色，油镜观察。
图4：骨髓纤维化患者血涂片1
从这组的四张血涂片中可以看到，PLT数量未见减少，但是血小板呈大小不等，着色浅，颗粒缺失明显，甚至出现无颗粒现象。
图5：血片镜下图，血小板数量不少，但正常形态的不多
图6：大血小板，形态不整且颗粒缺失明显
图5显示血涂片中部，红细胞密度增大，血小板体积大小正常，但多数血小板内颗粒依然缺乏。图6可见大血小板，形态不整且见颗粒缺失或无颗粒现象。
图7：可见原始幼稚细胞
图8：小巨核细胞
图7可见血小板颗粒缺失现象，可以见到原始与幼稚细胞，这与报警信息上的提示一致。图8可见小巨核细胞，多数血小板体积大小正常，但仍然表现为颗粒缺失。
图9：原始细胞
图10：正常颗粒的血小板和大血小板
图9右上可见原始细胞。该患者血片同时伴有红细胞大小不等现象。图10左侧可见几个颗粒分布正常的血小板，其中包括大血小板和正常血小板，可以与上面图中的血小板进行对比。整个血片中这种颗粒分布正常的血小板数量不多。根据这些表现，我们再来看看血小板的多项研究参数（图11）
图11：血小板研究参数（A为正常对照，B为该骨髓纤维化患者）
在血小板数量基本相同的情况下，该患者平均血小板体积（MPV）增大，血小板体积大小不均使得血小板体积分布宽度（PDW）同时增大，这在血涂片上已经得到证实。患者血小板压积（PCT）增高也源于血小板体积增大的因素。平均血小板内干物质含量（MPC）略低于正常对照，但其含量明显与偏大的血小板体积不符。平均血小板物质浓度（MPM）测定结果高于正常对照，其变异程度（PCDW）也高于正常对照，大血小板（Large Plt）数量则明显高于正常对照者。
讨论
在血液中，自然状态的血小板呈无色形态，具有中等强度的屈光度，呈圆盘状或椭圆状，和我们在血片上看到的形态不大一样。在涂片中正常大小的血小板直径在1～4μm，厚度为0.5～1.0μm。他没有细胞核，但在光学显微镜下可以看到胞浆中含有嗜苯胺蓝颗粒；在电子显微镜下则可看到线粒体、高尔基体、溶酶体、糖原颗粒、细胞支架、致密颗粒及血小板特有的α颗粒和致密小管系统等。因此血小板内容物是一些复杂成分组合而成的物质。当血小板被各种刺激激活之后，例如α颗粒就可以释放β-血小板球蛋白（β-TG）、血小板第3因子（PF3）、血小板第4因子（PF4）、纤维蛋白原、第因子、vWF因子；浓染颗粒也会释放二磷酸腺苷（ADP）、三磷酸腺苷（ATP）、血清素和钙离子等成分。这些成分多与凝血功能有关。
1、血小板的异常：既包括数量的异常，也应包括质量异常（或功能异常）。该类疾病血小板数量正常，但不能正常地形成血栓并且出血时间延长。血小板功能的异常，可能是由于内源性的血小板缺陷，也可能是由于外源性因素改变了正常的血小板功能而引起的。血小板功能异常是指血小板粘附、聚集、释放、促凝等功能缺陷而引起的出血性疾病，也就是指血小板质量的异常。临床特征为粘膜出血，血小板计数正常或轻度减少，而出血时间延长，血块收缩不佳，血小板畸形。
2、血小板质量异常：包括血小板内容物异常，例如颗粒缺失或减少。血小板颗粒缺失一般只有通过血涂片方可发现，而一般血细胞分析仪在检测血小板形态时，往往只能给出平均血小板体积和大血小板数量这两项相关参数。当其计数处于正常范围之内，往往不会触发复检规则。国际血液学复检专家小组推出的41条复检规则，有关PLT的规则多限于数量、Delta Check及聚集问题，只有第31条涉及到“除PLT聚集外的PLT和MPV报警，要求涂片镜检”，而这一点往往非常含糊，实际操作有一定难度。
3、特殊光学原理的检验方法：Siemens Advia 2120血细胞分析仪采用双角度散射光法检测每一个血小板，既可以通过低角度散射光判断其体积大小，还可通过高角度散射光判断血小板内容物质含量，并根据其物质含量形成一个二维的直方图，这也是独有的一种检测方法和直方图。正常血小板内物质含量一般呈正态分布样曲线。目前可以分析血小板内容物情况的血细胞分析仪器，目前只有这一种品牌。
4、骨髓纤维化（MF）：是一种由于骨髓造血组织中胶原增生，其纤维组织严重地影响造血功能所引起的一种骨髓增生性疾病。血象：大多数患者就诊时均有轻重不等的贫血，晚期可有严重贫血，贫血通常属正细胞正色素型。该患者亦有贫血，HGB在60～70g/L之间。早期大部分患者白细胞增多，以成熟嗜中性粒细胞为主，也可见到中幼粒及晚幼粒细胞，少数可见5%以下原粒和早幼粒细胞。本病例也有相同发现。血小板计数和功能均有异常，早期血小板可增加，并随病情进展逐渐减少；外周血中可见到大而畸形血小板，偶见巨核细胞碎片。本病例血片中即可见到血小板大小不等，大血小板增多，血小板畸形，亦包括血小板颗粒缺失现象，属于病态造血的一种形式。
5、血小板颗粒缺失即意味着血小板功能的缺失，这种病态的血小板聚集功能差、所含凝血物质不足，不能履行正常血小板所有的功能，因此说有了数量，没有质量也是一种缺陷。
检查血小板功能的相应项目可选择：血小板聚集实验、血小板粘附试验、血小板相关免疫球蛋白（PAIg）和血小板相关补体（PA-C）测定、血小板质膜/颗粒膜糖蛋白（GP）测定、血浆β-血小板球蛋白（β-TG）和血小板第四因子（PF4）测定、血块收缩试验、凝血因子检查以及辅助凝血实验等项目，有助于筛查血小板质量缺陷及评价凝血功能，防止出凝血问题发生。
6、血小板质量异常（功能异常）包含有先天性血小板功能异常和获得性血小板功能异常。
（1）先天性异常包含：膜糖蛋白异常综合征：一般为常染色体阴性遗传，是由于作为von Willebrand因子（vWF）受体的血小板膜糖蛋白GPIb/IX复合体及GP缺乏，血小板对血管内皮下组织的粘附障碍，导致初级止血不良，产生出血倾向。其特点为出血时间延长、血小板减少、特别是出现巨大血小板、粘附功能低下。血小板无力症：常染色体遗传病，由于血小板膜GPb/a缺乏、低下或异常所致。包括胶原蛋白不应症：由于血小板膜上的胶原蛋白受体GPa/a复合体缺乏所致；释放功能异常：分为α颗粒缺失和致密颗粒减少两种疾病。由于α颗粒缺失致使在Giemsa染色时血小板呈灰色，所以又被称为灰色血小板综合征（gray platelet syndrome），所引起的出血症状较轻；vWF质与量的异常，为常染色体遗传病，血小板本身可能无异常，但是出血时间延长、粘附率下降。
（2）获得性异常包含：各种疾病及服药治疗后发生的一些情况，慢性肾功能不全，血小板数量减少、凝血因子低下、尿毒症等；异常蛋白血症，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等导致的血小板、血管壁吸附异常蛋白所致；骨髓增值性疾病，如血小板增多症、真性红细胞增多症、慢性粒细胞白血病、骨髓纤维化等，其表现为血小板数量增多或者正常，容易形成血栓，但也同时常伴有出血倾向；药物性血小板功能障碍，使用抑制血小板功能的药物，如阿司匹林、青霉素等药物治疗期间，应考虑对血小板及凝血功能的影响。
因此对于血小板数量正常，而凝血功能异常，或者依然有出血倾向的病人，可以首先观察血涂片上的血小板形态，如果有Advia 2120血细胞分析仪，可以尝试查看PM直方图改变（峰形分布，或平缓分布），必要时加做某些与血小板功能相关的实验，找出问题所在，防止出血现象发生。
另外，在血片观察时，见到一些血小板内有环状结构（图12），类似与红细胞内的cabot环，这里给大家呈现6幅典型图的组合。但这肯定与红细胞内的环没有关系。笔者以前没有注意过在其他血小板疾病中是否有发现，也没有关注过相应的文献报道。这里权且将其称为血小板环，希望对此有研究的同行予以补充和解读，是否与某种疾病有关？目前不得而知。
图12：血小板内环状结构
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