盘点：2020年2月Stroke文章精选

Stroke：血红蛋白浓度对卒中复发和复合血管事件的影响

近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员旨在评估急性缺血性卒中患者入院时血红蛋白浓度是否与卒中复发和复合血管事件（卒中、心肌梗塞和血管死亡）相关。

研究人员从韩国多中心卒中登记数据库中收集了急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者的数据。根据年龄、有无脑动脉狭窄、卒中严重性和卒中亚型，评估了血红蛋白浓度与1年卒中复发和复合血管事件之间的相关性。

血红蛋白水平与卒中复发和复合血管事件呈负相关。贫血或中度贫血患者的1年内卒中复发和复合血管事件的发生率明显更高。在多变量分析中，中度贫血仍是卒中复发（调整后的风险比为1.43 [95％CI为1.16-1.55]）和复合血管事件（调整后的风险比为1.26 [95％CI为1.07-1.48]）的独立预测因子。中度贫血增加了中度至重度卒中患者的复合血管事件风险（美国国立卫生研究院卒中量表评分<16，相互作用P=0.01）。

由此可见，血红蛋白浓度可能是卒中复发和复合血管事件的独立预测因子。

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Stroke：未确定来源栓塞性卒中与睡眠障碍

与其他原因的缺血性卒中相比，未确定来源的栓塞性卒中（ESUS）的发病机制仍不清楚。之前的文献表明，ESUS可能是由于未检测到心源性栓塞所致。近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，这项研究旨在通过当前的睡眠障碍知识来增进对ESUS病理生理的了解。

完成多导睡眠图或家庭睡眠呼吸暂停检测的缺血性卒中患者被纳入本研究。研究人员将卒中归类为6种机制中的1种，并将其与睡眠障碍（即阻塞性睡眠呼吸暂停、周期性肢体运动和睡眠结构异常）进行比较。

与其他卒中机制相比，阻塞性睡眠呼吸暂停与心脏栓塞卒中机制之间存在显着相关性（P=0.018）。阻塞性睡眠呼吸暂停与ESUS之间无显着相关性（P=0.585）。与其他卒中患者相比，ESUS患者的周期性肢体活动指数升高（P=0.037）和睡眠发作潜伏期延长（P=0.0166）的可能性更高。

由此可见，ESUS与心脏栓塞性卒中的标志物（如阻塞性睡眠呼吸暂停）无关。ESUS与周期性肢体活动增加和睡眠结构受损之间存在显着关系，这表明ESUS可能存在多因素潜在病理生理学机制。

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Stroke：舒张压可影响局部白质损伤负荷

既往少有研究检测收缩压（SBP）和舒张压（DBP）对脑血管病的单独影响，在2017版美国心脏病学学会/美国心脏协会血压指南颁布后，这一缺陷越发突出。此外，血压与区域特异性白质高强度体积（WMHV）的关系也未得到充分研究。近期，发表于Stroke杂志的一项研究对此进行阐述。

研究以北曼哈顿研究（NOMAS）的数据为基础，NOMAS是一项关于卒中风险和认知能力衰退之间相关性的前瞻性队列研究。研究人员分析了SBP和DBP（根据2017年美国心脏病学学会/美国心脏协会指南定义）与区域WMHV之间的相关性，使用线性混合模型来解释区域性WMHV的相关性质。

纳入人群（N=1205；平均年龄64±8岁）包括61%的女性和66%的西班牙裔/拉丁裔。DBP水平与WMHV在不同区域间差异显着（P＜0.05）。与DBP＞90 mm？Hg的患者相比，＜80 mm Hg患者的额叶WMHV降低13%（95%CI：-21%~-3%），顶叶WMHV降低11%（95%CI：-19%~-1%），前室周区WMHV降低22%（95%CI：-30%~-14%），后室周区WMHV降低16%（95%CI：-24%~-6%。与DBP≥90 mm？Hg的受试者相比，DBP在80～89 mm？Hg的受试者的前室周区WMHV降低约12%（95%CI：-20%～-3%），后室周区WMHV降低约9%（95%CI：-18%～-0.4%）。事后配对t检验显示，心室周WMHV的估计值与颞部WMHV的估计值有显着差异（校正P＜0.05）。此外，SBP与区域性WMHV无明显相关性。

研究人员认为，根据2017版美国心脏病学学会/美国心脏协会指南定义的定义，低DBP水平与较低的白质病变负荷有关，这一点在心室周围区域尤为显着。

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Stroke：颈动脉内膜厚度增加，首次卒中风险更大

颈动脉内膜增厚是由动脉粥样硬化引起的血管壁增增生，主要后果是脑供血不足和脑血管病的发生。近期，Stroke杂志刊登了来自北京大学第一医院霍勇教授团队的研究成果，该研究旨在探讨高血压患者平均颈动脉内膜中层厚度（cIMT）与首次卒中风险之间的关系，并探讨任何潜在影响因素。

共有11？547例无卒中史的高血压患者参加这项中国卒中一级预防试验，试验设定主要终点是首次卒中发作。在4.4年的中位随访中，共出现726例首次卒中发作病例，其中631例为缺血性卒中，90例为出血性卒中。平均cIMT每增加一个SD，患者首次卒中发作（HR=1.11；95%CI： 1.03~1.20）和首次缺血性卒中发作（HR=1.10；95%CI： 1.01~1.20）的风险也相应增加，且呈正相关。此外，当cIMT被分为四分位时，与四分位1（＜0.66 mm）的患者相比，四分位2~4（＞0.66 mm）的患者首次卒中发作（HR=1.31；95%CI： 1.06~1.61）和首次出血性卒中发作（HR=2.25；95%CI： 1.11~4.58）的风险更高。更重要的是，在平均动脉压[≥109.3（五分位数5）vs ＜109.3 mm？Hg，P相互作用=0.024]或舒张压水平[≥90.7（五分位数5）vs ＜90.7 mm？Hg，P相互作用=0.009]较高的患者中，cIMT与首次卒中风险的相关性显着增强。

这项研究结果提示，在高血压患者中，基线cIMT与首次卒中风险存在显着的正相关。同时，平均动脉压或舒张压较高的人群中，这种相关性更强。

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Stroke：首次卒中发作后，MACE风险显着增加

卒中风险具有性别特异性，但临床关于卒中后主要心血管不良事件（MACEs）的性别差异尚无定论。卒中相关的脑损伤导致自主神经功能障碍和炎症，有时导致心脏并发症。既往研究集中在卒中后MACE的性别差异但没有排除已知心血管并发症的患者，因此卒中的性别特异心血管易感性，没有心血管疾病的混杂效应，这是一个尚待研究的领域。近期，Stroke杂志发表一项研究，在无心血管疾病的人群队列中调查了首次缺血性卒中发作患者和倾向匹配的无卒中患者发生MACE的性别特异性风险。

研究纳入加拿大某省≥66岁、无已知心血管共病，2002年至2012年首次缺血性卒中发作患者和无卒中的个体作为倾向匹配。研究人员分别调查了女性和男性发生MACE（急性冠状动脉综合征、心肌梗死、冠心病、冠状动脉血运重建、心力衰竭或心血管死亡）的1年期风险。为估计特定原因的调整后危险比（aHR），研究对加权SD＞0.10的变量或已知可影响MACE风险的变量进行调整，使用Cox模型进行分析。

研究纳入93？627例无已知心血管合并症的受试者、21？931例首次缺血性卒中患者和71？696例无卒中的倾向匹配受试者，各组在倾向性匹配变量上平衡良好。有53？476例女性（12？421例缺血性卒中，41？055例无缺血性卒中）和40？151例男性（9510例缺血性卒中，30？641例无缺血性卒中）。首次缺血性卒中发作与男女发生MACE的风险增加相关，这种风险呈时间依赖性的，在30天内最高（女性：aHR=25.1；95%CI：19.3~32.6；男性：aHR=23.4；95%CI：17.2~31.9），在31至90天内下降，但仍然显着（女性：aHR=4.8；95%CI：3.8~6.0；男性：aHR=4.2；95%CI：3.3~5.4），91天至365天（aHR=2.1；95%CI：1.8~2.3；男性：aHR=2.0；95%CI：1.7~2.3）。

这项大规模人群研究结果显示，首次缺血性卒中发作与不同性别患者的MACE风险增加独立相关。

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Stroke：循环中性激素结合球蛋白与缺血性卒中风险

循环中性激素结合球蛋白(SHBG)的水平与肥胖症、糖尿病和其他心脏代谢疾病呈负相关。尚不明确低SHBG是否可预测卒中风险，特别是女性。近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员调查了妇女健康倡议（WHI）项目中女性的SHBG是否与缺血性卒中（IS）风险有关。

1993年至1998年，研究人员对美国40个地区参加WHI的161808名绝经后妇女进行了观察性队列，确定了13192名基线时无卒中的参与者，这些参与者测量了血清SHBG水平。研究人员使用Cox比例风险回归（通过SHBG测量分析进行分层）评估了SHBG（Q1-Q5）五分位数水平的IS风险，首先针对人口统计学变量（模型1）进行了调整，此外还针对体重指数、高血压、饮酒和吸烟状态（模型2），以及体育活动和生殖危险因素（模型3）进行了调整。在敏感性分析中，包括潜在的介导因素（糖尿病状态、雌二醇、睾丸激素和CRP[C反应蛋白]水平）。

在平均随访11.6年之后，对13192名参与者（平均年龄为62.5岁；非西班牙裔白人占67.4％，非西班牙裔白人占18.5％，西班牙裔占7.6％和亚洲裔占5.0％）进行了裁决，共判定了768件IS事件。与SHBG水平的最高五分位数相比（参考），在所有3个多变量模型中，处于最低SHBG五分位数的女性具有较高的IS风险（模型1：风险比为1.88[95％CI为1.47-2.41]；模型2：风险比为1.69[95％CI为1.30-2.20]；模型3：风险比为1.61[95％CI为1.19-2.19]；趋势检验所有模型的P<0.05）。在包括糖尿病、雌二醇和睾丸激素等潜在介导因素的模型中关联有所减弱但并未消除SHBG与IS之间的显着的负相关。

在这个绝经后妇女的前瞻性队列中，血清SHBG水平与IS风险之间存在显着的负相关，这些结果支持SHBG可以用作预测妇女IS危险分层工具的观点。

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Stroke：绝经后妇女血浆雌二醇和睾丸激素水平与缺血性卒中的关系

尽管使用外源激素治疗（HT）与绝经后妇女缺血性卒中风险增加有关，但性激素水平是否促进缺血性卒中风险仍是未知的。近日，心血管疾病领域权威杂志Stroke上发表了一篇研究文章，研究人员旨在通过一项NHS的绝经后女性巢式病例对照研究（护士健康研究），根据HT状态，评估血浆性激素水平与缺血性卒中风险之间的关联。

缺血性脑卒中妇女（n=419）与对照者（n=419）按年龄、使用HT和其他因素进行匹配。研究人员使用液相色谱串联质谱法测定血浆雌二醇和睾丸激素水平； 性激素结合球蛋白（SHBG）通过电化学发光免疫测定法进行测定。研究人员使用HT状态进行分层的且调整了匹配和心血管危险因素的条件Logistic回归来评估总的和游离雌二醇和睾丸激素、雌二醇/睾丸激素比值以及SHBG与缺血性卒中之间的相关性。

当前HT使用者与从未/过去使用者具有不同的激素谱。在当前使用者（趋势P>0.1）或从未/过去使用者（趋势P>0.6）中未观察到雌二醇（总的水平或游离水平）或雌二醇/睾丸激素比值与缺血性卒中风险之间明确的线性趋势。对于当前使用者和从未/过去使用者，某些性激素与缺血性卒中之间的关联因体重指数不同而异（交互作用P≤0.04）。对于体重指数<25 kg/m2的女性，当前使用者中较高的雌二醇/睾丸激素比值与缺血性卒中风险之间存在显着相关性（趋势P=0.01），从未/过去使用者较高总的和游离雌二醇水平与较高的缺血性卒中风险显着相关（趋势P≤0.04）。当前或从未/过去的使用者中，睾丸激素和SHBG与缺血性卒中无关。

由此可见，该研究的结果不支持性激素介导了绝经后妇女缺血性卒中风险的作用。需要在其他更大型的研究中进行重复验证。

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Stroke： 心房颤动及ICH病史人群，使用NOAC可能更安全

在非瓣膜性心房颤动（AF）和颅内出血病史（ICH）的患者中，使用华法林治疗比不治疗有更好的净临床效益。此类患者，尤其是亚裔人群，使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂（NOACs）的数据有限。近期，Stroke杂志发表一项研究，旨在比较NOACs和华法林用于有AF和ICH病史的亚裔人群的有效性和安全性。

研究使用韩国健康保险审查和评估数据库，筛选从2010年1月到2018年4月登记的使用NOAC治疗的单纯非瓣膜性AF和有自发性ICH病史的患者。为进行比较，华法林组和NOAC组采用倾向性得分加权重进行平衡。研究以缺血性卒中、ICH、综合结局（缺血性卒中+ICH）、致死性缺血性卒中、致死性ICH、复合结局死亡和全因死亡作为临床终点。

在纳入的5712例既往ICH的AF患者中，华法林治疗2434例，NOAC治疗3278例。在倾向性评分加权（平均年龄72.5岁，CHA2DS2-VASc评分4.0）后，基线特征平衡良好。与华法林治疗相比，NOAC治疗与较低的缺血性卒中风险（危险比HR=0.77；95%CI：0.61~0.97）、ICH风险（HR=0.66；95%CI：0.47~0.92）和综合结局风险（HR=0.73；95%CI：0.60~0.88）显着相关。与华法林相比，NOAC与较低的致死性卒中风险（HR=0.54；95%CI：0.32~0.89）、综合结果死亡风险（HR=0.53；95%CI：0.34~0.81）和全因死亡风险（HR=0.83；95%CI：0.69~0.99）相关。与华法林相比，NOAC对减少致死性ICH并无显着改善（HR=0.47；95%CI：0.20~1.03）。

与华法林相比，NOAC与ICH和缺血性卒中风险显着降低相关。NOAC对有非瓣膜性AF和ICH病史的亚洲患者可能是更有效和更安全的治疗选择。

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Stroke： STX-VCS降低迟发性脑梗死风险

迟发性脑梗死（DCI）是导致动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）患者发病率和死亡率增加的重要因素。立体定向导管脑室-脑池造瘘术（STX-VCS）和纤溶/解痉灌洗是预防DCI的一种新方法。近期，Stroke杂志发表研究，评估在三级转诊中心未经选择的aSAH患者群体接受STX-VCS的效果。

在研究进行的7年（2012年4月至2019年4月）中，纳入收治于神经外科转诊中心的所有连续aSAH患者进行回顾性队列研究。在研究进行到中期时，将STX-VCS引入并给予DCI高危患者。我们比较了研究进行到3.5年之前和之后的aSAH人群中DCI发病率和负担、神经功能结果、高血压和血管内抢救治疗情况。

研究共纳入436例患者，其中222例为3.5年治疗前，214例为3.5年治疗后。214例患者中57例（27%）接受了STX-VCS。接受立体定向手术的患者中出现1例（2%）硬膜下血肿。在6个月内，118例（53%）治疗前患者和139例治疗后（65%）患者（RR=0.79；95%CI：0.66～0.95）神经系统预后良好。共有40例（18.0%）治疗前患者和17例（7.9%）治疗后患者出现DCI（RR=0.68；95%CI：0.57～0.86），DCI总体积分别为8933 ml（100%）和3329 ml（36%）。治疗前和治疗后人群中分别有97例（44%）和30例（15%）出现诱导性高血压（RR=0.55；95%CI：0.46～0.65）。分别有30例治疗前患者（13.5%）和5例（2.3%）治疗后患者接受血管内抢救（RR=0.17；95%CI：0.07～0.42）。

这项研究提示，aSAH人群中的高危患者进行STX-VCS治疗可降低DCI发病率、负担和相关死亡率，这些获益可能源自神经功能的改善。

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