JAMA Neurology病例报道：迟发性甲基丙二酸血症的可逆性皮质和基底神经节损害

患者系一名46岁男子，因服用大量肉类后出现急性腹痛伴呕吐和精神状态改变而入院，入院后患者意识状态逐渐恶化。

其既往病史包括婴儿期诊断为脑炎的抽搐（经治疗后痊愈），以及自童年期起病的运动发育迟缓。否认相关家族史，无饮酒史。体格检查发现腭骨高拱和腹部明显压痛。神经系统检查发现嗜睡和记忆力减退，双侧肢体无力，下肢肌张力增高，双侧霍夫曼和巴宾斯基征阳性。

患者动脉血气显示严重的代谢性酸中毒。腹部CT增强造影证实急性胰腺炎。头颅MRI双侧颞叶、尾状核头部和壳核的T2 FLAIR成像呈高信号，双侧颞叶的DWI成像呈高信号（图1）。

腰椎穿刺后脑脊液细胞计数和蛋白质、葡萄糖和氯化物水平正常，寡克隆条带和自身免疫性脑炎相关自身抗体（抗NMDA受体、AMPA受体、GABAA受体、电压门控钾通道、抗二肽基肽酶样蛋白-6 、代谢型谷氨酸受体亚型5、富含亮氨酸的胶质瘤灭活 1 抗体和接触蛋白相关类蛋白2抗体）以及抗疱疹病毒1、2型 IgG和IgM和疱疹病毒聚合酶链反应结果为阴性。

因此，患者诊断排除了病毒性和自身免疫性脑炎。同时，由于患者血压正常，排除了可逆性后部脑病综合征。最终诊断为甲基丙二酸血症（methylmalonic acidemia，MMA），诊断依据是典型的临床表现、正常的血清同型半胱氨酸水平、显著升高的尿甲基丙二酸和血浆丙酰肉碱水平，以及丙酰肉碱与乙酰肉碱比率的增加和一种罕见的错义纯合性突变（c.646C>T；p.Leu216Phe；NM_052845.3）。

患者在肌肉注射腺苷钴胺和口服左旋肉碱治疗后10天进行的MRI显示，在DWI成像和T2 FLAIR成像中，基底神经节和颞叶的异常信号部分恢复（图2）。

在患者后续1年的随访中，停用所有药物1个月，检测结果显示血清维生素B12和同型半胱氨酸水平正常，血浆丙酰肉碱和尿液MMA水平显著升高，进一步证实了诊断。

甲基丙二酸血症（methylmalonic acidemia，MMA）又称甲基丙二酸尿症（Methylmalonic aciduria），是我国最常见的常染色体隐性遗传的有机酸代谢病。

MMA由甲基丙二酰辅酶A变位酶（methylmalonyl CoA mutase，MCM）或其辅酶钴胺素（cobalamin，Cbl；也即维生素B12，VitB12）代谢缺陷所导致。根据酶缺陷类型，可以分为MCM缺陷型（Mut型）及维生素B12代谢障碍型（cbl型）两大类。Mut型又可依据MCM酶活性完全或部分缺乏分为Mut0和Mut-亚型；cbl型则包括cblA、cblB、cblC、cblD、cblF等亚型。根据是否伴有血同型半胱氨酸增高，可以分为单纯型MMA及合并型MMA。

MMA患者通常表现为认知障碍、精神障碍、嗜睡、癫痫、痉挛性截瘫和典型的亚急性联合变性。神经影像学表现通常包括脑萎缩、脑室扩张和双侧对称T2高信号，包括苍白球和室周白质。

此例迟发性cblB型MMA患者还表现为特征性双侧T2高信号，累及尾状核头部和壳核。同时，双侧颞叶的T2高信号可能是该患者急性认知障碍的原因，既往在MMA中没有报道过，但在其他遗传性代谢疾病中有报道，包括生物素-硫胺素反应性基底节病。该疾病的皮质病变可能会导致脑炎的误诊，其中颞叶T2高信号是常见和典型的。

此例病例对皮质病变的发现进一步拓宽了MMA的神经影像谱。

参考文献：

Chu Xujun,Yan Haotian,Yu Meng,Reversible Cortical and Basal Ganglia Lesions in Late-Onset Methylmalonic Aciduria.[J] .JAMA Neurol, 2023.