JAMA综述：对肥胖患者的评估及生活方式管理（下）

作者：罗伯特·F·库什纳等（美国芝加哥西北大学范伯格医学院内分泌学、代谢和分子医学部等）

接上：JAMA综述：对肥胖患者的评估及生活方式管理 来自系统评价的临床建议（上）

治疗

给初级保健机构临床医师的指导

成人超重和肥胖管理指南（2013年）为减重的实现和维持提供了循证建议。指南基于一篇系统评价，为超重和肥胖危险的评估给出了推荐建议，介绍了减重的益处，并且为实现减重提供了3种治疗模式，即饮食、综合性的生活方式改变和减重手术。“对超重和肥胖患者初级医疗的慢性病管理模式”是一种对上述这些建议进行补充的治疗流程。框内总结了与初级医疗机构从业人员最为相关的建议，表3提供了2013年指南中的关键信息以及与1998年指南相比的变化。

表3 2013年肥胖指南的关键信息及其与1998年肥胖指南的差异

治疗的益处对于（肥胖）患者，不必实现BMI低于25就可获得显著的健康益处。尽管BMI（以及腰围）越大，心血管疾病、2型糖尿病、睡眠呼吸暂停和许多其他病况的危险越高，但是，强有力的证据表明，患者实现轻度至中等程度的减重（5%～15%），即使仍然处于超重和肥胖的范围内，但也可大大降低这些病况的危险。仅将体重的减轻维持在3%～5%，就有可能使甘油三酯、血糖和糖化血红蛋白水平以及罹患2型糖尿病的危险出现有临床意义的降低。

更多的减重，可降低血压，改善低密度和高密度脂蛋白胆固醇水平，并且减少对控制血压、血糖水平和血脂水平的药物治疗需求，还使甘油三酯和血糖水平进一步降低。

Look AHEAD研究强调了减重的获益。这是一项大型研究（>5000例参与者），参与者的异常危险因素发生率高，并且综合性生活方式干预和糖尿病教育支持两个治疗组的保持率极高（>96%）。在第1和第4年时，生活方式干预组的体重分别平均减轻8.6%和4.7%，糖尿病教育支持组分别减轻0.7%和1%。Look AHEAD虽然是一项以心血管为转归的试验，但两个治疗组的心血管事件发生率都很低，导致两组间的心血管转归统计学上的显著差异50。适度减重降低心血管事件的有效性仍不确定。然而，Look AHEAD研究确实表明，适度减重通过改善一些危险因素、并存疾病以及与肥胖相关的症状，可带来健康方面的获益。血糖检测指标（伴糖尿病药物使用的减少）、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇和收缩压出现长达4年的改善。该研究证明了一种“剂量效应”，即减重越多与这些危险因素改善越多相关。其他研究也已表明，适度减重（5%～10%）能预防进展至2型糖尿病。此外，Look AHEAD研究还表明，适度减重与糖尿病的缓解相关（未使用任何糖尿病药物治疗，血糖正常1年）。虽然通常要求减重至少10%，但适度减重也可改善睡眠呼吸暂停的症状。而且，还观察到适度减重可改善女性56和男性57的张力性尿失禁以及两个性别的性功能。

T女士的抑郁史值得考虑，令人担心的是抑郁是否会影响减重能力，以及减重是否可能加重抑郁。在Look AHEAD研究中60，第1年时，生活方式干预组新发潜在有意义抑郁症状（定义为贝克抑郁量表评分>10）的发生率，显著低于糖尿病教育支持组（6.3%对9.6%）。在生活方式干预组中，伴有或不伴有抑郁症状的参与者分别平均减重（7.8%±6.7%）和（8.7%±6.9%)，差异没有临床意义。刻意减重与促发抑郁症状无关，但似乎对其发生有预防作用60。因此，对于T女士来说，抑郁史并不是逃避减重干预或者对减重结果表示悲观的理由。

减重的生活方式干预和减重的维持

指南（2013年）对生活方式干预提供了详细的评价。需要进行综合性的生活方式干预，通过改变进食和体力活动行为，来创建一个负能量平衡。T女士的治疗将包括饮食和体力活动处方，并且运用行为技术来帮助她依从其饮食和体力活动意向。这些包括对体重、饮食和体力活动的自我监测、环境控制（从暗示进食的环境中移开食物）、制定临时计划以及进行压力管理。调节进食有两大生理学系统――内稳态系统和奖励系统，奖励系统可以无视内稳态系统而鼓励进食，而且尤其易受压力的影响。因此，对于易受影响的个体，在有诸如睡眠剥夺等压力的时候，可能难以抵制非常美味的食物。T女士也描述了其“情绪化进食”，在有压力的情况下，她感到抵抗非常美味的食物十分困难。因此，在她的案例中，治疗将包括处理睡眠卫生、时间管理和压力管理的策略。

指南（2013年）对生活方式建议的第二方面是，首选的治疗方法应该是强化的综合性生活方式干预。指南（2013年）赞同的处方是“以个人或小组辅导课的方式，由一名经过培训的干预者提供就地、高强度（即：6个月内至少14次辅导课）的综合性减重干预措施”，这确实可在6个月减重8.2kg（18磅，大约可减少5%～10%）。如果患者无法参加面对面的辅导项目指导，那么可将通过电子方式传递减重计划（包括通过电话）作为第二种最佳选择，包括由一名经过培训的干预者给出个性化的反馈，尽管减重可能少一些。一些商业化的项目是合适的，并得到了指南（2013年）的认可。这些类型的项目只有存在同行评议的发表证据，显示其安全性和有效性时，才可推荐应用。

指南（2013年）关于生活方式干预的建议（在最初6个月，至少14次面对面的辅导课程，治疗至少1年），适用于目前那些少数专门从事肥胖治疗临床机构才有的项目。因此，在初级医疗中实施这些建议，会受到可及性以及财政障碍方面的制约。必须以更易负担、可广泛普及的商业性和社区性的项目形式，制定出成本更低、伸缩性更强的替代选择项目。

减重的最佳饮食

流行文化推崇可以达到快速、容易减重的“魔法”饮食，但在为支持指南（2013）的制定而进行的系统性文献评价中发现，在所评估的17种饮食中，没有任何一种有绝对优势。同样，对一些流行的知名饮食所进行的一项网络荟萃分析中，发现各种饮食之间的差异很小，但发现如果坚持，任何饮食都可减重。初级医疗机构中的临床医师应该处方一种可减少热量摄入的饮食，将其作为综合性生活方式干预的一部分。这并不是表明食物的构成组分不重要。然而，如果不能做到负能量平衡，就不可能减重。临床医师在推荐食物构成组分时，应考虑患者的健康状况以及患者对食物选择的个人偏好。T女士空腹血糖水平升高，并且她的血糖和甘油三酯水平均符合代谢综合征的标准，综合考虑这些问题提示，一种减少热量、并且组分中的血糖负荷低或碳水化合物较少的饮食是适宜的。如果饮食建议有特定的健康目标，指南（2013年）建议（将患者）转诊给一名注册营养师。

热量目标

指南（2013年）建议，初级医疗从业人员应用3种方法中的任何1种，减少食物和热量摄入（框）。

减重干预过程中的体力活动

在为指南（2013）制定而进行的证据评价中，没有对支持减重干预的最佳体力活动的证据进行评价。在对综合性生活方式干预项目所进行的评价中，值得注意的是，这些项目通常规定要增加有氧运动（例如，快走），超过150分钟/周（等于在每周的大部分天数内，每天>30分钟）。

减重（成果）的维持

指南（2013年）建议，初级医疗机构从业人员可处方面对面或者由电话传递的减重保持计划，至少持续1年。这些项目应提供患者与一名受训过的干预者的定期联络（至少每月1次），这名干预者可帮助患者参加高水平的体力活动（即200～300分钟/周），定期监测体重（至少每周1次）及进食一种低热量的饮食（维持较低体重所需要的）。

设置期望值

肥胖是一种慢性疾病，与其他慢性病一样，反弹和复发在意料之中，并且应该能够预期到。（人体）对减重的生物学和代谢适应，可引起食欲的增加，促进食物的摄取，并且降低静息时的能量消耗，这些都是促使体重增加的生理学反应。患者必须认识到，减重并不能治愈肥胖，体重反弹是一种持续存在的威胁，要求患者长期保持生活方式的改变。如同LookAHEAD中的复习策略，未能成功维持减重成果的患者，可重新开始首次引起成功的行为，期望再次成功。

挣扎于体重问题中的患者

对于某些患者，辅助治疗可能是需要的。指南（2013年）评价了减重手术的有效性和安全性。专家小组还提供了关于应用药物治疗的意见。如果单用综合性的生活方式干预未能奏效，以及由于存在某些危险，患者符合应用这些更强疗法的条件时，应考虑应用针对肥胖的辅助性药物治疗。药物疗法适用于BMI≥30，或者BMI≥27且存在1种肥胖相关的并存疾病的个体4。手术可能适用于BMI≥40，或者BMI≥35且存在1种肥胖相关并存疾病的个体。

近年来，药物疗法已经取得了进展，增加了用于肥胖管理的2种新的药物治疗（lorcaserin和芬特明/托吡酯延释剂），以及其他几种正在接受监管部门评价的药物（安非他酮/纳曲酮和利拉鲁肽，3mg）。由于通常由初级医疗实践提供的低强度咨询在达到和保持减重方面较为困难，因而药物治疗可作为有用的生物学辅助（治疗)，以帮助患者达到他们以饮食为主的生活方式目标。有一些拟交感神经药物已上市，并且被批准短期应用，但是，“当评价用于肥胖治疗药物的安全性和有效性时，必须通过长期应用的视角来观察”。在2012年之前被批准可用于长期体重管理、市场上仍然有售的唯一药物为奥利司他，但是，lorcaserin和芬特明/托吡酯延释剂为新增加的药物。较新的（治疗）手段应用了更特异性的靶向疗法（例如，lorcaserin与5-羟色胺2C受体有高亲和力，可靶向影响食欲的受体亚型），或者使用已经证实有效药物的较低剂量组合（例如，芬特明/托吡酯延释剂的联合，建议的剂量联合中芬特明仅为7.5mg，托吡酯仅为46mg，即可减重，同时不良反应有限）。如果将当前批准可长期应用的药物作为生活方式咨询的辅助治疗，与将生活方式咨询作为对照相比，产生有（临床）意义减重的几率较大。在诊室常用咨询项目的基础上增加药物治疗，减重至少5%的患者比例范围，在2型糖尿病患者中为37%，在无糖尿病的肥胖患者中，应用lorcaserin者中为47%，应用推荐剂量芬特明加托吡酯延释剂者中为62%。就奥利司他而言，上述比例范围为35%～73%，接受较典型诊室咨询者中的百分比更低。这些药物治疗给挣扎在减重中的患者提供了有用的选择。现在，对于因医学病况而需要减重的患者，应用这些方法以及其他的生物学方法在解决减重问题以及维持减重方面是有前景的，但是，尚不清楚它们对死亡率和心血管事件的长期影响，需要进行研究。

给T女士的建议

为了加强监督和增强责任，T女士应该开始记录她的饮食。她应减少热量的摄入，目标为摄入1200～1400千卡/日，限制高升糖指数的食物，并且结合代餐产品[（代餐）棒、奶昔或冷冻主菜]，作为附加部分和热量的控制。T女士应该努力每天进行中等强度的体力活动，累计（每周）至少150分钟。与她的医师进行讨论，采用一种对体重无影响的其他抗抑郁药物来替代氟西汀。并且考虑转诊至心理健康医疗专业人员处，接受认知行为疗法的治疗，解决情绪化进食的问题，并减少压力。

结论

对于初级医疗从业人员，为超重或肥胖患者提供医疗保健，并协助他们减重，既是一种挑战，又是一个机遇。机遇是可以解决许多并存疾病的潜在驱动因素，并且适度减重对患者的健康状况具有重大影响。对临床医师的挑战，则是学习如何将行为干预转化至诊室环境中。《指南（2013年）》为初级医疗机构的临床医师提供了一个路线图，并提出了一些新的关键性信息。必须将这些信息纳入需要减重患者的治疗计划中。T女士为了改善健康想要减重，改善健康是一个正当的减重理由，并且她对体重问题的长期解决方法十分关注。初级医疗机构从业人员必须将此视作自身的任务，帮助此类患者掌握长期成功（减重）所必需的技能组合。

原始出处：

Kushner RF1, Ryan DH2.Assessment and lifestyle management of patients with obesity: clinical recommendations from systematic reviews.JAMA. 2014 Sep 3;312(9):943-52. doi: 10.1001/jama.2014.10432.