论著|矛盾意向疗法与刺激控制疗法治疗大学生失眠对照研究

摘 要

目的  对照刺激控制疗法，探讨矛盾意向疗法（paradoxical intention therapy, PIT）用于大学生失眠的治疗体验、执行意愿和疗效。

方法  81例大学生失眠患者分两组，分别采用矛盾意向疗法（PIT组，41例）和刺激控制疗法（刺激控制组，40例）治疗。治疗1个月时以自编问卷调查患者的治疗体验和执行情况。两组患者治疗前和治疗1个月时以匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）、格拉斯哥睡眠努力度问卷（Glasgow sleep effort scale, GSES）和焦虑自评量表（self-rating anxiety scale, SAS）进行自评，以分值变化评估治疗效果。

结果  治疗1个月，PIT组治疗执行率≥50%者比例（32/41 vs. 21/40）、治疗体验为“焦虑感减轻”者比例（30/41 vs. 14/40）和执行意愿“积极”者比例（22/41 vs. 7/40）较刺激控制组更高，差异有统计学意义（P<0.05）。PSQI、GSES、SAS经重复测量方差分析均表明，时间主效应有统计学意义（P<0.01），分组主效应和交互效应无统计学意义（P>0.05）。治疗前后相比较，PIT组PSQI（14.27±2.67 vs. 6.16±2.27）、GSES（10.22±1.92 vs. 5.25±1.63）、SAS（54.73±5.35 vs. 44.78±4.33），刺激控制组PSQI（14.03±2.66 vs. 6.67±2.01）、GSES（9.98±2.02 vs. 5.43±1.21）、SAS（56.13±5.62 vs. 46.52±5.68），均在治疗后降低（P<0.01）。PIT组中，执行率≥50%者治疗前后变化值△PSQI（8.19±3.30 vs. 1.56±1.81）、△GSES（4.97±2.07 vs. 3.11±2.52）和△SAS（10.22±5.34 vs. 6.00±3.74）高于执行率<50%者（P<0.05）。

结论  在大学生失眠患者中，PIT治疗失眠较刺激控制疗法治疗体验和执行意愿更好，两种方法疗效相当，PIT执行率较高的患者疗效较好。

关键词 

矛盾意向疗法；刺激控制疗法；失眠；认知行为治疗；依从性；失眠认知行为治疗

刺激控制疗法作为失眠认知行为治疗（cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I）的措施之一，是治疗失眠的常用方法^[1-2]，通常与如认知疗法等CBT-I的其他措施联合应用^[3-4]。由于CBT-I的传统模式治疗成本高^[5-6]，且部分患者治疗体验和依从性不佳^[7]，临床需要探索更易于执行的治疗方式。矛盾意向疗法（paradoxical intention therapy, PIT）^[8]也是治疗失眠的行为疗法，其操作较简单，是在认知疗法的基础上采用特殊策略：引导失眠患者放弃竭力入睡的无效努力，反其道行之，在床上刻意保持清醒^[9]，以此打破“迫切期待入睡—更加焦虑难眠”的恶性循环。国外学者在1978年提出采用PIT来治疗失眠，此后有实证研究对PIT的有效性做出了肯定的评价^[10]。但国内关于PIT治疗失眠的文献不多，鲜见介绍其具体方法^[11]。大学生因经常面临学业压力，是失眠的高发人群^[12]。本研究以大学生失眠患者为研究对象，比较PIT和刺激控制法治疗失眠的治疗体验、执行意愿及疗效，旨在探索更易于被患者接受的有效治疗方式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2021年1月至2024年4月在清华大学医院精神科和北京大学第六医院就诊的大学生失眠患者。入组标准：①符合《国际疾病与相关健康问题统计分类第10版》（International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems， 10th version， ICD-10）“非器质性失眠症”的诊断标准；②高校学生，包括本科生和研究生。排除标准：①合并其他精神障碍；②存在酒精或物质滥用的问题；③近期有重大生活应激事件；④存在影响睡眠的躯体问题，如疼痛、瘙痒等。本研究内容符合《赫尔辛基宣言》的伦理学要求，入组患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 分组方法 患者按就诊所接受的治疗方式分为两组：PIT组41例，刺激控制组40例。

1.2.2 治疗体验与依从性评估 采用自编调查问卷了解患者的治疗体验和依从性，治疗1个月时由患者填写。问卷的前言中按ICD-10标准说明“入睡困难”定义为入睡时间超过30 min。问卷内容包括问题：近1个月，出现入睡困难多少次；在入睡困难时有多少次执行且完成了PIT/刺激控制疗法；执行有什么困难（开放型问题）；执行时体验如何（开放型问题），精神是否变得放松些（选择“焦虑感减轻”或“焦虑感无减轻”）；今后如果再出现失眠，是否会继续采用PIT/刺激控制疗法（选择“会积极执行”“愿意继续尝试”或“不想再尝试”）。计算患者执行率，执行率=（PIT或刺激控制执行次数/入睡困难总次数）×100%，将“执行率”分为“<50%”和“≥50%”，将“主观执行难度”分为“难以执行”和“不难执行”。2名医师分别对每份原始答卷的开放式问题做出分类判断，总体判断结果一致。

1.2.3 疗效评估 ①匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）^[13]，用以评估患者的睡眠质量，总分0~21分，得分越高，表示近1个月的睡眠质量越差。②格拉斯哥睡眠努力度问卷（Glasgow sleep effort scale, GSES）^[14]，用以评估患者对失眠的容忍度，得分0~14分，得分越高表示睡眠努力度越高，即适应不良的程度越高。③焦虑自评量表（self-rating anxiety scale, SAS），用以评估患者的焦虑程度，得分越高，表明焦虑程度越重。以上量表于入组时和治疗1个月各自评一次。

1.2.4 治疗方法 由2位具有医学心理学硕士学位并具有精神科执业资格的副主任医师分别采用PIT和刺激控制法治疗失眠患者。PIT组的治疗步骤为睡眠健康教育、认知疗法和PIT；刺激控制组的治疗步骤为睡眠健康教育、认知疗法和刺激控制疗法。两种疗法由医师在患者入组时阐明原理，后续实施由患者回家后自行完成。

睡眠健康教育：患者入组时，接诊的精神科医师在诊室一次性完成睡眠健康教育，着重纠正患者关于失眠后果的灾难化认知，帮助患者克服对失眠的焦虑^[15]。关于习惯、环境等睡眠卫生的常识性内容不作强调，这是因为多数患者在来诊前对此早有全面了解且已采取过相关措施。健康教育的内容包括：失眠是人群中常见的问题，三分之一的人会受到失眠症状的困扰^[16-17]，只要以平和的心态对待，失眠多为一过性、能够自然恢复，无需过度关注；即使失眠的症状持续，多数患者也能正常生活（可列举长寿老人中不乏失眠患者的例证）^[18]；人脑存在睡眠的稳态调节机制，失眠时睡眠时间虽有缩减，人体会通过生物学机制将睡眠效率代偿性提高^[19]，因此失眠的生理影响可控，夸大失眠的危害不利于失眠的恢复。

认知疗法^[20]：第一步引出患者对失眠恐惧的情绪背后存在怎样的认知偏差和非理性信念，如“继续失眠会影响备考，将来的前途就彻底毁了”之类的灾难化认知，以及由此产生的带有强求意味的非理性信念“我今晚绝对不能继续失眠了”等；第二步采用认知治疗技术对患者进行思维重塑^[21]，使患者降低对睡眠的期望值，提高对失眠的容忍度，从而缓解对失眠的焦虑，不再执着于控制睡眠的无效努力。认知疗法由医师在诊室与健康教育同步完成。

矛盾意向疗法（PIT）：引导患者抛弃过去应对失眠的无效方式，并反其道而行之^[8,11]。例如，过去为了顺利入眠竭力屏蔽噪声，却对噪声变得格外敏感，平时会忽略的声音如钟表滴答声也变得清晰响亮，导致失眠症状的强化；现在的做法是，刻意保持清醒，躺在床上集中精力去聆听和捕捉噪声，把这当成任务，让自己最大程度地暴露在过去极力躲避的刺激之中，充分体验其带来的痛苦，然后等待痛苦自然钝化和消退，将自己“置之死地而后生”^[9]。

刺激控制疗法：为了恢复卧床与睡眠之间的条件反射，要求患者只在有睡意时才上床，如果卧床20 min不能入睡，就起床离开卧室，可从事简单活动，等有睡意再回卧室睡觉，不在床上做与睡眠无关的事，无论何时入睡，始终保持规律的起床时间，避免日间小睡。

1.3 统计学方法 采用 SPSS 25.0进行统计分析。性别、依从性调查等分类变量采用χ²检验进行组间比较，PSQI、GSES和SAS评分采用重复测量方差分析进行治疗前后和组间比较，组内不同执行率（≥50%与<50%）者△PSQI、△GSES和△SAS（△表示治疗前后变化值）的比较采用独立样本t检验。所有患者治疗前PSQI、GSES和SAS评分相关性采用Pearson相关分析。检验水准α=0.05，双侧检验。

2 结果

2.1 一般资料

PIT组41例患者，男26例、女15例，年龄（23.49±3.36）岁，受教育年限（17.44±3.35）年；刺激控制组40例患者，男22例、女18例，年龄（24.25±3.94）岁，受教育年限（18.35±3.85）年。两组性别（χ²=0.59， P=0.44）、年龄（t =-0.94， P=0.35）、受教育年限（t =-1.14， P=0.26）差异均无统计学意义。

2.2 治疗1个月两组依从性比较

PIT组的执行率（χ ²=5.84，P=0.02）、主观执行难度（χ ²=8.99，P<0.01）、治疗体验（χ ²=11.89，P<0.01）、执行意愿（χ ²=12.13，P<0.01）好于刺激控制组，差异有统计学意义，见表1。

表1   治疗1个月两种治疗方法依从性比较Tab.1   Comparison of compliance between two treatment methods after one month of treatment

注：PIT，矛盾意向疗法。1）PIT组与刺激控制组比较，经χ²检验，P<0.05；2）PIT组与刺激控制组比较，经χ²检验，P<0.01。

对“执行有什么困难”的问题，PIT组的回答主要是“有时忘记执行”等，刺激控制组的回答主要有“醒躺20 min就要起床，会因为惦记20 min的时限失去睡意”，“在本该睡觉的时刻离开卧室，作息更乱”，“凌晨1点起床做什么都不合适，不知道什么时候才能等来睡意，选择看书，根本看不进去，更加心烦”。

2.3 治疗前后两组PSQI、GSES和SAS评分比较 治疗前，两组PSQI、GSES、SAS差异无统计学意义（P>0.05）。经重复测量方差分析，时间主效应PSQI（F=192.48，P<0.01）、GSES（F=235.95，P<0.01）和SAS（F=233.71，P<0.01）有统计学意义；分组主效应PSQI（F=0.84，P=0.36）、GSES（F=0.21，P=0.65）和SAS（F=2.69，P=0.11）无统计学意义；时间与分组的交互效应PSQI（F=2.78，P=0.10）、GSES（F=2.10，P=0.15）和SAS（F=0.21，P=0.65）无统计学意义。治疗后，PIT组和刺激控制组各量表评分均较治疗前降低（P<0.01）。见表2。

表2   治疗前后两组PSQI、GSES和SAS评分比较Tab.2   Comparison of PSQI, GSES, and SAS scores between two groups before and after treatment

注：PSQI，匹兹堡睡眠质量指数；GSES，格拉斯哥睡眠努力度问卷；SAS，焦虑自评量表；PIT：矛盾意向疗法。1）重复测量方差分析后，与治疗前比较，经配对t检验，P<0.01。

2.4 不同执行率者△PSQI、△GSES和△SAS比较 PIT组中，执行率高（≥50%）者△PSQI（t=7.90，P<0.01）、△GSES（t=2.03，P=0.03）和△SAS（t=2.70，P=0.03）较执行率低（<50%）者更高，差异有统计学意义；刺激控制组中，执行率高（≥50%）者△PSQI（t=5.37，P<0.01）、△GSES（t=2.33，P=0.03）和△SAS（t=2.20，P=0.03）较执行率低（<50%）者更高，差异有统计学意义。见表3。

表3   两种疗法不同执行率之间△PSQI、△GSES、△SAS比较Tab.3   Comparison of △PSQI, △GSES, △SAS between between patients with different execution rates of two therapies

注：△，治疗前后变化值；PSQI，匹兹堡睡眠质量指数；GSES，格拉斯哥睡眠努力度问卷；SAS，焦虑自评量表；PIT，矛盾意向疗法。1）与同组执行率<50%者比较，经独立样本t检验，P<0.01；2）与同组执行率<50%者比较，经独立样本t检验，P<0.05。

2.5 基线PSQI、GSES、SAS评分相关性

两组共81例患者治疗前PSQI与GSES（r=0.90，P<0.01）相关，PSQI与SAS（r=0.79，P<0.01）相关，GSES与SAS（r=0.70，P<0.01）相关。

3 讨论

本研究发现PIT组在执行率和执行意愿方面均好于刺激控制组，说明PIT较刺激控制疗法依从性更好。而依从性对非药物手段治疗失眠的疗效有影响^[22-23]。研究表明，刺激控制法存在患者治疗体验不佳和执行困难的问题^[24]，有的患者会放弃治疗^[25]，本研究得出了同样的结果，提示刺激控制疗法可能因执行意愿不佳而影响其临床应用。

本研究PIT组在执行治疗时焦虑感减轻者占比30/41，整体治疗体验较好，这可能是PIT执行率较高的原因之一。典型的案例是某患者在初次执行治疗的当天即体验到良好的效果，当他不再执着于必须入睡的无效努力，把“今晚必须睡个好觉”的执念替换成“我天天失眠已成常态，今晚就豁出去，看看一夜不睡会怎样”，其焦虑感立刻减轻，随即躺在床上专心聆听噪声，发现主动聆听噪声很容易疲惫走神，过去令人烦躁的噪声意外地带来了睡意并使其入睡。因此，患者此后再次执行PIT的意愿积极。

PIT执行率较高的原因，还可能与其治疗成本低、简单易操作有关。PIT要求患者失眠时努力保持清醒而不离开床，无碍规律的作息，在失眠发生时可随时运用，施治者在诊室只需一次性介绍治疗原理和方法即可。

本研究结果显示：在认知疗法的基础上，采用PIT和刺激控制法治疗失眠均有效，且二者疗效差异不显著；两种疗法执行率高的患者疗效较好，这一结果与文献关于治疗依从性影响疗效的结论^[22-23]相符。故本研究认为，对采用刺激控制法依从性不佳的失眠患者，可尝试PIT治疗。

PIT适用于过度努力入睡而导致症状强化的失眠患者^[26]。本研究发现PSQI、GSES和SAS呈正相关，表明失眠严重程度与焦虑和睡眠努力度呈正相关，即“强求安眠”对睡眠有不利影响，这与国外文献的研究结果一致^[27]。该结果提示治疗失眠可以从消除控制睡眠的执念入手，行为疗法应该以认知治疗为基础^[4,28-30]。

本研究存在一定不足，主要是研究对象全部为高校学生，存在明显的选择偏倚，结果外推受限。今后的研究需要在不同人群中验证PIT治疗失眠的依从性和疗效。此外，采用线上远程治疗方式^[31-32]来提高PIT的可及性，也是值得研究的方向。

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DOI：10.3969/j.issn.1002-0152.2024.05.006